温针灸结合筋骨止痛膏治疗肩袖损伤疗效观察*

胡梦露，李 飞

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

肩袖损伤又称肩撞击综合征，是造成肩关节周围疼痛和肩关节活动受限的一类疾病，常表现为肌腱的撕裂，并伴有肌肉萎缩以及炎症细胞浸润等现象[1]。现有流行病学研究表明：20岁以上的这一类人群中，患此病的比例达到20%，而在50岁以上的这一类人群中，患有肩袖损伤的比例更是高达25%，大量人群患病后，严重影响到目前的生活与工作[2]。目前临床上的治疗方式主要包括手术与保守治疗两种治疗方式[3]，而针对轻、中度肩袖损伤患者，临床多采用消炎止痛药物口服处理，患者治疗效果不佳且复发率较高。中医对于此病的处理方式，包括针灸推拿、电针、穴位注射、中药内服外敷、小针刀等，并且中医治疗已在该领域取得了广泛应用，其具有安全性高，且效果好，费用低，被广大患者所接受认同[4-5]。笔者在既往研究的基础上，观察温针灸结合筋骨止痛膏治疗肩袖损伤的临床疗效，取得了一定的效果，现将研究报告总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年9月—2021年9月于安徽中医药大学第二附属医院招纳60例肩撞击综合症患者，并根据随机分组法分成治疗组、对照组，每组各30例，其中治疗组中男13例，女17例、年龄(48.77±9.98)岁，病程(60.13±15.85)d。对照组中男15例，女15例；年龄(49.87±9.65)岁；病程(62.30±15.31)d。治疗组发病侧中左12例，右18例，对照组发病侧中左10例，右20例。2组患者一般资料对比，具备可比性(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]肩痹病的中医标准：中老年及体力劳动者最为常见；常由于慢性劳损、素体虚弱、风寒湿等外邪或筋骨外伤、气血瘀滞所致；肩痛明显，夜间尤甚，常因为劳累，复感寒湿加重；肩关节活动范围受限，严重者甚至肌肉萎缩。

1.2.2 西医诊断标准 参照《临床诊疗指南-骨科分册》确立的肩袖损伤临床诊断标准[7]：(1)具有明确外伤史。(2)肩关节活动范围受限，伴有肩关节周围疼痛不适感，肩关节活动范围增大时，疼痛程度加重。(3)肩关节局部压痛(+)，撞击试验及疼痛弧征(+)，肩峰下凹陷征(+)，臂坠落试验(+)。(4)辅助检查，核磁共振成像(MRI)可早期发现肩袖的不完整性。

1.3 纳入标准 (1)符合上诉诊断标准。(2)肩关节疼痛且活动受限，肩关节MRI检查提示肩袖部分撕裂范围<1 cm，未完全断裂。(3)年龄20～68岁。(4)病程小于3个月。(5)近期无肩关节相关手术、口服消炎止痛药物及其余治疗患者。(6)签署知情同意书，配合治疗者。

1.4 排除标准 (1)肩袖巨大撕裂，甚至肌腱断裂者。(2)排除既往有肩部骨折或手术者。(3)排除肩部表面皮肤有溃破、感染者。(4)排除合并感染、结合、凝血功能障碍、重要脏器衰竭及严重危及生命安全者。(5)排除晕针、对酒精过敏者。(6)排除病后接受过其他治疗的患者。(7)排除肩关节疼痛、功能受限是由于其他疾病引起者。(8)排除认知障碍、精神障碍患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 温针灸结合筋骨止痛膏外敷。

1.5.1.1 温针灸 该组患者予以针刺，得气后留针30 min，然后分别于相应穴位上插入一长约2 mm的艾柱，每15 min换一壮，1日1次，1周6次，共治疗4周。(针灸取穴与手法参照《针灸学》)

针灸取穴：取患侧肩三针(肩髃、肩贞、肩髎)、臑会、曲垣、天宗、阿是穴。

针灸方法：医者嘱患者取合适体位，放松患侧上肢，医者帮助患者充分暴露肩背部，用止血钳夹取75%酒精棉球，并选用1.5寸一次性无菌针灸针(天协牌针灸针：0.30 mm×40 mm，苏州天协针灸器械有限公司)针刺，针刺肩髃、肩贞、肩髎三穴，直刺入肩关节内，针刺深度为1～1.5寸，使肩部产生酸胀感，臑会直刺1～1.5寸，若出现三角肌萎缩，向上斜刺，天宗、曲垣斜刺0.5～0.8寸，阿是穴在肩部压痛点取穴，针刺深度为0.5～0.8寸，施加提插捻转法得气后于肩髃、肩贞、肩髎、臑会针尾处分别插上一长约2 cm的艾柱(上海泰成科技发展有限公司；批号：Z32020253))，每15 min换一壮，总治疗时间为30 min，1日1次，1周6次，共治疗4周。

1.5.1.2 筋骨止痛膏外敷 在患者针灸结束后，将针灸针取出，棉签按压针孔片刻，用一次性压舌板刮取适量筋骨止痛膏涂抹患侧肩关节，确保药物涂抹时均匀且覆盖整个膝关节周围，厚度约0.2 cm，然后用红外线治疗仪照射，总时长约为30 min，30 min后用纸片将膏剂揩去。总治疗时间为30 min，1日1次，1周6次，共治疗4周。

药物组成：威灵仙200 g，全蝎30 g，花椒100 g，木瓜150 g，桑枝150 g，桂枝、当归尾各100 g，雷公藤100 g，川芎200 g，怀牛膝100 g，独活、赤芍各、白芍、黄芪各100 g，醋玄胡200 g，丹参、路路通、麻黄、皂角刺、乳香、没药、红花、伸筋草、狗脊、杜仲各100 g。由本院制剂室制成膏剂。

1.5.2 对照组 予以普通针刺治疗。针刺取穴与操作手法同上。

1.6 观察指标 分别在治疗前、治疗4周后观察2组患者VAS、UCLA量表评分，并检测患者血液中CRP、TNF-α水平的变化。量表评定由同一医师评定，检验指标由同一实验室检测。

1.6.1 VAS量表[9]选用数字0～10，其中最小值0代表无痛，最大值10代表疼痛剧烈，其测量方式为，选用10cm的游标尺，两端表明0、10，分别代表无痛和剧烈疼痛，嘱患者移动游标到达最能代表自己当时疼痛的位置，医生根据游标到达的位置评分，评分数值越大，代表疼痛越剧烈。

1.6.2 UCLA量表[10]包括疼痛、功能活动、前屈活动度、前屈肌力和满意度评分前两项分别为10分，后3项均为5分，总分为35分。其中疼痛、功能活动及满意度由患者主观评价，前屈活动度和肌力由医生测定，进行客观性评价。评分越高，代表恢复越好。

1.6.3 hs-CRP 2组患者分别于治疗前治疗4周后抽取5mL清晨空腹静脉血，应用酶免疫吸附发检测各指标，由本院检验科抽血化验完成。

1.7 疗效标准[8]参照国家卫生部门制定的《中医病证诊断疗效标准》。将本研究最终的治疗效果分为4类，分别为治愈、显效、有效及无效。治愈：肩关节无任何不适感觉，肩关节功能全面恢复；显效：患者肩关节疼痛、无力、活动受限较前明显好转，且肩关节恢复大部分功能；有效：患者肩关节疼痛、无力、活动受限较前明显好转，且肩关节部分功能恢复；无效：患者肩关节疼痛、无力、活动受限无缓解甚至加重。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.6%，对照组有效率为76.6%，2组患者总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者治疗前后VAS、UCLA评分比较 与治疗前比较，2组治疗后VAS评分较治疗前降低(P<0.05)，UCLA评分较前升高(P<0.05)；治疗组治疗后与对照组比较，VAS评分较对照组降低(P<0.05)，UCLA评分较对照组升高(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS、UCLA评分比较分)

2.3 2组患者治疗前后血清hs-CRP水平比较 与治疗前比较，2组治疗后血清hs-CRP水平较治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后与对照组比较，血清hs-CRP水平较对照组降低(P<0.05)。见表3。

表3 2组肩袖损伤患者治疗前后hs-CRP水平比较

3 讨论

肩袖损伤属于中医“痹证”的范畴，中医常认为肩袖损伤的主要愿意是由于跌仆损伤或寒邪侵袭导致局部气血运行障碍、筋脉受损，从而引发此病，其主要病机特点是气滞血瘀、筋骨失养[9]。现代医学认为，肩关节是人体关节活动度最大且最不稳定的关节，而肩袖由大圆肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌4块肌肉组成，其对于稳定肩关节的平衡具有较大作用，当发生肩关节损伤甚至巨大撕裂，会导致患者主动活动受到严重限制并伴有疼痛感，甚至影响正常的生活与工作[11]。肩袖损伤患者，体内会产生大量炎性因子，参与到炎性反应中，而其中hs-CPR作为肝脏合成的一种炎症急性期非特异性标志物，更是直接参与到炎症过程，hs-CPR水平越高，表明病变部位的炎性反应活动越剧烈[12]。

有大量研究证明，针刺对于轻中度的肩袖损伤患者疗效显著[11、13]，通过针刺可以达到活血化瘀、消肿止痛、镇痛消炎、松解粘连组织、缓解肌肉痉挛状态、促进局部受损的软组织加速恢复和愈合，从而来改善患者肩关节疼痛及活动受限的症状。温针法在明代较为盛行，杨继州《针灸大成》记载：“针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之”，近代亦此法常用于各类痛症[14]，温针灸是针刺与艾灸两者进一步的结合，在针刺的基础上，利用了艾灸本身的散寒祛湿，活血通络作用，也利用了艾灸的热力给穴位以温热刺激，不仅能温通局部肌肉组织，直达患处，还能调节脏腑经络气血，疏导全身经络气血运行[15]。石文英等[16]利用温针灸的治疗方式，取艾条温性，温通经络，活血化瘀，能明显改善患者肩关节疼痛症状，缓解肩部肌肉组织粘连。

依据中医“局部取穴”及“经脉所过，主治所及”的原则，针刺取穴选用肩三针(肩髃、肩贞、肩髎)、臑会、曲垣、天宗、阿是穴，通过针刺上诉诸穴，可调节局部血液循环，改善局部软组织水肿，还可通过促进局部皮肤、组织的神经末梢，激活人体内的神经肽物质，从而达到镇痛消炎的作用。肩髃穴位于肩关节前下方，针刺此穴可发挥活血通络，通利关节的功效；肩贞穴位于肩关节后下方，针刺疏通经络，临床上主要治疗肩臂疼痛及上举不能；肩髎穴位于肩关节后下方，其深层为三角肌后部、小圆肌、大圆肌，可通过针刺发挥祛风湿、通经络的作用。天宗位于肩背部，古文曰：“肩重，肘臂痛，不可举，天宗主之”，针刺天宗具有生发阳气、通络的作用，临床上主要治疗肩背部疼痛[18]；针刺曲垣穴可发挥舒筋祛风的作用；阿是穴常被认为是疼痛的敏感点，大量临床经验表明阿是穴可作为治疗疾病的最佳刺激点，同时其也可以作为疾病在体表的反应点，《针灸资生论》曰“它日复连肩上疼，却灸肩疼处，愈，方知千金方之阿是穴犹信云”，结合中医“以痛为腧”的理论，选用阿是穴起到消炎止痛，活血化瘀的作用。周凯[17]通过肩三针治疗运动性肩袖损伤患者，发现通过针刺肩三针改善肩关节周围血液循环，激活患者体内吗啡样物质，从而增大患者的肩关节活动度和缓解疼痛。臑会对于由于肩袖损伤，引起的三角肌萎缩患者，有较好疗效；刘燚[19]通过针刺阿是穴治疗肩袖损伤，发现针刺阿是穴可明显改善肩袖损伤患者疼痛症状。

筋骨止痛膏具有活血行气化瘀，祛风除湿通络之效，已在本院临床应用多年。膏药中以醋玄胡、威灵仙为君药，起到活血行气，祛风除痹的作用；路路通、全蝎、皂角刺、木瓜、桑枝、伸筋草、雷公藤多药联用，起祛风活络，通经利水之效，治疗关节痹痛及麻木；麻黄、桂枝、花椒起到散寒活络的作用；黄芪、归尾益气养血；丹参、川芎、赤药、白芍活血化瘀；乳香、没药消肿止痛；怀牛膝、独活、狗脊、杜仲补肝肾，强筋骨。其中玄胡(延胡索)具有行气活血止痛功效，现代药理学研究表明，其包含的生物碱类成分具有较好的镇痛作用[20]，杨林等[21]通过实验证明威灵仙所含的芳香水、总多糖及总黄酮能够明显升高小鼠痛阈，证明了威灵仙中多种化学成分有抗炎镇痛的作用。路路通的主要成分为桦木酮酸，其可以抑制炎性介质的产生和降低毛细血管通透性，从而达到抗炎止痛的作用[22]。吴薇薇等[23]利用桂枝加黄芪汤治疗风寒湿型肩周炎患者，利用桂枝温阳散寒的功效，能明显改善患者因风寒湿邪，气血凝滞导致的肩关节疼痛难忍感。姜文晓等[24]利用舒筋活血方治疗肩袖损伤术后患者，方中利用丹参改善血液循环，运用牛膝、杜仲等药物可缓解肌肉痉挛，促进组织修复。

本研究证明，温针灸结合筋骨止痛膏外敷可明显改善患者肩关节活动受限，缓解肩关节疼痛，其效果明显优于普通治疗，本研究中利用针刺、艾灸、中药外敷三者的有机结合，具有安全性高，疗效好等特点，能为广大家庭所接受，利于社会推广。