椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术治疗 巨大型腰椎间盘突出症的早期疗效

王烨锋 邹天明 成亮 沈军 蔡小强

巨大型腰椎间盘突出症（HLDH）是腰椎间盘突出的一种特殊类型，其突出物超出椎管矢状径50%[1]，发病率占所有腰椎间盘突出症的8%～22%[2]。该疾病表现为腰腿痛反复发作，严重者出现马尾综合征。随着微创脊柱手术技术的迅速发展，经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）能够充分解除神经压迫，越来越受到脊柱外科医生的青睐[3]。经典脊柱椎间孔镜（TESSYS）技术在穿刺和关节突成形时需反复透视确认穿刺针和环锯位置，增加了医患双方的射线暴露，且由于HLDH突出物大，神经根和硬膜囊受压严重，通道放置时再次挤压，可造成患者神经疼痛，严重者可出现神经损伤。我们回顾性分析2019年1月至2021年2月43例HLDH患者临床资料,探讨椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术治疗HLDH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①腰痛伴单侧下肢放射痛；②符合影像学HLDL诊断标准，即CT或MRI检查示髓核突出≥椎管矢状径50%；③经至少6周正规保守治疗无效。排除标准：①经椎板间入路手术；②合并腰椎肿瘤或感染；③合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄症。

本研究共纳入43例患者，男18例，女25例，年龄26～67岁。其中采用椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术（治疗组）19例，采用经典TESSYS技术（对照组）24例。两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

两组手术由同一医生在局麻下完成。取俯卧位，C形臂X射线机透视标记后正中线和责任椎间隙。画出病变侧髂嵴轮廓线。一般进针点旁开后正中线7～10 cm，画出穿刺路径。

治疗组：18 G穿刺针经皮下、筋膜及肌肉至责任间隙上关节突，并进行周围麻醉。插入导丝，切开皮肤8 mm，扩张导管逐级扩大分离软组织，置入8.5 mm鸭嘴状保护套管。连接脊柱内镜和摄像监视系统。关节镜下清理关节突周围软组织，解剖上关节突尖部、体部、基底部及椎弓根上切迹，再向腹侧找到椎间盘纤维环表面和侧隐窝入口。置入7.5 mm三叶可视化环锯，内镜监视下旋转可视化环锯，环除上关节突腹侧骨质，扩大椎间孔。取出环锯，置入工作通道。咬除背侧部分黄韧带，进行神经根背侧减压，再向腹侧探查并摘除突出的椎间盘。保留后纵韧带，逐层推进，处理到中线或对侧。探查神经根与后纵韧带的间隙，防止髓核残留。最后对上位椎体后下缘、下位椎体后上缘及侧隐窝进行清理减压，关节镜下全程探查神经，达到彻底减压，结束手术。

对照组：将18 G穿刺针穿刺至上关节突尖前下部，指向下位椎体后上缘。透视下环锯盲视环除上关节突腹侧部分骨质，置入工作通道，连接脊柱内镜与摄像监视系统。其余操作步骤同治疗组。

1.3 术后处理

术后1周内患者平卧休息，可戴腰围下床活动。术后3个月内患者避免长时间弯腰和搬重物。

1.4 评价指标

记录手术时间、透视次数、关节突成形时神经刺激征与疼痛视觉模拟评分（VAS）；观察有无感染、脑脊液漏、硬膜或神经根损伤等术后并发症。术后3个月摄腰椎动力位X线片，记录手术前后病变节段椎体间夹角。记录术前及术后3 d、3个月时腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分，末次随访时采用改良MacNab标准评定疗效。

1.5 统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关指标

治疗组的手术时间与透视次数分别为（107.4±8.6） min和（6.3±0.8）次，对照组分别为（119.2±11.6） min和（13.2±1.3）次（下 页 表2）。在关节突成形时，治疗组与对照组分别有2例、10例出现神经刺激征，两组VAS评分分别为（1.63 ± 0.60）分、（2.54 ±0.93）分（下页表2）。以上结果表明，治疗组手术时间短，透视次数少，且关节突成形时神经刺激征较少，疼痛也较轻（P＜0.05）。

表2 两组患者术中相关指标比较

2.2 术后相关指标

两组术后3个月与术前病变节段椎体间夹角差异无统计学意义（P＞0.05），两组组间差异也无统计学意义（P＞0.05）（表3）。两组术后3 d、3个月腰腿痛VAS和ODI评分均较术前有明显改善 （P＜0.05），在相同时间点两组组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后相关指标比较

2.3 临床疗效

治疗组随访（7.42±2.06）个月，对照组随访（8.21±1.79）个月（表4）。按照改良MacNab标准评定疗效：治疗组优15例，良3例，可1例，优良率94.74%；对照组优18例，良4例，可2例，优良率91.67%（表4）。以上结果表明，两组临床疗效无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表4 两组随访时间及临床疗效比较

2.4 并发症

治疗组未出现感染、脑脊液漏、硬膜及神经根损伤等并发症。对照组发生1例出口神经根挤压伤，术后胫前肌肌力4级，经营养神经、功能锻炼治疗，3个月后肌力恢复正常；1例行走神经根外膜损伤，无临床症状，未予特殊处理；未发生感染、硬膜损伤及脑脊液漏等并发症。两组组间并发症发生率无统计学差异（P＝0.495）。

典型病例：患者，女性，27岁，腰痛伴左下肢放射痛、麻木1年余，诊断为L4～5HLDH，局麻下行椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形、髓核摘除术，末次随访时疗效评定为优（图1）。

图1 椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术治疗L4～5 HLDH a～c. 术前CT及MRI影像示L4～5 HLDH，压迫神经根和硬膜囊 d～e. 术前腰椎动力位X线片示L4～5椎体间夹角为16.3° f. 直视下可视化环锯环除上关节突腹侧部分 g～h. 术后CT影像示L5左侧上关节突腹侧部分被环除 i～j. 术后MRI影像示突出的髓核完全摘除，神经减压充分 k～l. 术后3个月腰椎动力位X线片示L4～5椎体间夹角为13.8°

3 讨论

HLDH是一种特殊类型的腰椎间盘突出，一旦确诊，建议手术治疗[4]。HLDH由于突出物巨大，占据椎管一半以上，传统后路开放手术需要半椎板甚至全椎板切除才能完全摘除髓核，骨性结构破坏大，且需进行椎旁肌肉组织剥离及失神经化，容易导致医源性腰椎不稳和慢性腰背痛。PELD作为一种微创脊柱手术，因其切口小、恢复快、住院时间短、临床疗效与开放手术相当而受到越来越多的重视[5]。一项荟萃分析发现，与开放椎间盘切除相比，PELD总体并发症发生率低[6]，临床效果好,可获得较好的腰椎稳定性[7]。王威威等[8]前瞻性研究表明，与腰椎融合内固定相比，PELD治疗HLDH可减轻创伤应激，能更有效地改善腰腿痛和脊髓、腰椎功能。徐峰等[9]采用椎间孔入路PELD治疗32例HLDH，未出现感染、硬膜及神经损伤等并发症，经平均随访22个月，术后VAS、ODI评分较术前有明显改善，末次随访时优良率达90.63%。其他学者[10-12]同样认为PELD是治疗HLDH安全可靠的微创技术。

TESSYS技术是PELD最为经典的手术技术，其利用环锯扩大椎间孔，将工作通道放入椎管内。该技术在穿刺定位和椎间孔成形时准确性要求很高，术中需要反复多次透视来调整穿刺针位置和监测环锯深度，增加了手术时间和医患双方的射线暴露[13]。同时盲视下进行关节突成形时，可能导致出口神经根挤压性损伤，或因环锯捅入椎管而造成行走神经根、硬膜损伤。

我们采用可视化环锯关节突成形术治疗HLDH，只需穿刺至椎间孔下1/2区域，对穿刺定位的准确性要求降低，降低穿刺难度，减少透视次数。椎间孔镜监视下关节突成形，当骨块随环锯转动时，即可取出，锯齿深面有黄韧带保护，避免硬膜囊、行走神经根损伤，符合外科手术由椎管外到椎管内的操作理念[14]，避免盲视下反复透视确认环锯深度以及骨块无法取出等弊端[15]。邸云龙[16]研究认为,与TESSYS技术相比，经皮内镜下可视化椎间孔成形术操作简单，可提高成形准确性，缩短手术时间，减少透视次数，增加医患安全性，两者总体疗效相近，均有较高的安全性。孙宜保等[17]报道，与TESSYS技术相比，PELD结合可视化环锯椎间孔成形术能缩短手术时间，减少术中医患射线暴露，是一种安全高效的术式。其他学者[15,18]同样认为，椎间孔镜结合可视化环锯可以简化操作，减少透视次数，提高椎间孔成形效率和准确性，避免神经损伤，同时可以保证手术疗效。本研究发现，治疗组手术时间短、透视次数少（P＜0.05）；术中关节突成形时，治疗组神经刺激征及VAS评分均优于对照组（P＜0.05）。以上结果表明，与经典TESSYS技术相比，椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术能缩短手术时间，减少透视次数，对神经干扰小，可减轻术中关节突成形时疼痛不适。两组术后3个月与术前病变节段椎体间夹角无统计学差异，两组组间病变节段椎体间夹角亦无统计学差异（P＞0.05），说明两种手术方式均不影响腰椎稳定性。两组术后3 d、3个月腰腿痛VAS评分及ODI评分较术前均有明显改善（P＜0.05），提示两种手术方式均能有效缓解腰腿痛，改善腰椎功能。两组临床疗效和并发症发生率均无统计学差异（P＞0.05），表明两种手术方式疗效相当，均能有效、安全地治疗HLDH。

综上所述，椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术与经典TESSYS技术治疗HLDH安全可靠，疗效相当，不影响腰椎稳定性。但椎间孔镜结合可视化环锯关节突成形术能缩短手术时间，减少射线暴露，对神经干扰更小，可减轻患者术中疼痛不适，值得推广应用。