黄药消肿汤外敷联合针刺治疗毒性弥漫性甲状腺肿肝火亢盛证37例

邹斌 方朝晖 哈团结

毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是导致甲亢最主要的病因,与自身免疫系统密切相关,其发病率在我国约为2%,可发生于各个年龄阶段,好发于30到60岁的女性[1]。中医学将Graves病归为“瘿病”的病症范畴,病因多与气、痰、瘀有关,主要病因为先天禀赋不足、情志不悦、饮食不节、水土不服等[2]。Graves病的根本病机为肝火亢盛,多由于气滞血瘀、痰凝壅结于颈前所致,中医当以清肝泻火、疏经通络、祛痰散结、活血行气的为主要治疗原则[3]。中医外敷是将药物调制成膏药,外敷于机体病变部位,以使药物通过皮肤进入机体,借助药力、气力、人体精气相结合发挥治疗作用,药物直接进入血液循环,无须胃肠道吸收[4]。针刺法在Graves病的治疗方面具有丰富的临床经验,能有效减轻甲状腺肿大症状,改善甲状腺功能,且具有经济、无毒副作用的优势[5]。本文对37例Graves病肝火亢盛证患者在常规治疗基础上,使用黄药消肿汤外敷联合针刺治疗,为Graves病中西医结合治疗的途径提供参考。结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选自太和县中医院内分泌科在2018年12月～2021年12月收治的75例Graves病肝火亢盛证患者,根据随机数字表分为2组。研究组38例,脱落1例,剩余37例,男15例、女22例;年龄22～75岁,平均(52.32±9.73)岁;病程1～7个月,平均(4.21±0.94)个月。对照组无脱落病例,其中男11例,女26例;年龄23～77岁,平均(52.05±9.91)岁;病程1～7个月,平均(4.03±0.90)个月。两组患者的资料无明显差异(P＞0.05),具有可比性。本研究项目经过太和县中医院伦理委员会批准,批准号:太中医伦理(2018)010号。

1.2 纳入标准

(1)符合Graves病的诊断标准[6];(2)满足肝火亢盛证的标准[7],主症为颈部肿大、胀闷不舒,次症为心悸不宁、少寐多梦、急躁易怒、面红目赤、舌红苔黄、脉弦数;(3)获得患者签订知情同意书;(4)年龄22～77岁。

1.3 排除标准

(1)其他类型的甲状腺病变;(2)符合手术治疗指征;(3)易过敏体质;(4)机体主要器官的严重病变;(5)甲状腺区域皮肤破损或病变,不宜进行外敷或针刺者;(6)精神病变;(7)合并急慢性感染病变。

1.4 脱落标准

(1)资料不足影响疗效评估;(2)主动要求退出;(3)出现严重并发症需改变治疗方案者。

1.5 治疗方法

对照组:给予常规治疗,口服甲巯咪唑片(德国默克公司,H20120405,5 mg/片,批 号:20181018、20190617、20200408、20210307),每日2次,每次20 mg,连续治疗8周。

研究组:在常规基础上,运用黄药消肿汤外敷联合针刺治疗,方中组成:黄药子20 g、急性子15 g、血竭15 g、莪术15 g、浙贝母15 g、夏枯草15 g、连翘10 g、龙胆草10 g、天南星10 g、川楝子10 g、半夏10 g、鸭拓草10 g、山慈菇10 g,与麻油混合后煎制成药膏,由太和县中医院中药房统一煎制,将药膏敷于甲状腺区域,使用5～7 cm宽的无菌纱布包裹后固定,每日1次,每次用药时间为21时至次日7时。选取足三里、三阴交、晴明、上明、太冲、风池、天柱、心点腧穴,其中三阴交、足三里行平补平泻法,太冲、心点行提拉捻转法,天柱、风池行导气法,上明、晴明不提插捻转、以患者自感酸麻胀为度,得气后留针30分钟,每周治疗5天休息2天,连续治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 总有效率比较 参考中药新药临床研究指导原则中相关标准拟定[7]。(1)临床控制:症状完全消失,甲状腺激素、抗体恢复正常,甲状腺体积缩小≥1/2。(2)显效:症状基本消失,甲状腺激素、抗体基本正常,甲状腺体积缩小不足1/2。(3)有效:症状完全消失,甲状腺激素、抗体降低30%以上,甲状腺体积有所缩小。(4)无效:症状无改变,甲状腺激素、抗体、体积无明显改变。总有效率=(各组总例数-无效例数)/各组总例数×100%。

1.6.2 症状评分 对肝火亢盛证主次症进行量化评分[7],各症状按4级法,症状记为0～6分,次症为0～3分,所有症状评分之和定义为中医症状总分。

1.6.3 甲状腺体积 使用彩色多普勒超声仪(凯信电子DCU7型)测定患者甲状腺体积的变化,测定长径(a)、宽径(b)、厚径(c)的水平,计算:甲状腺体积=6×a×b×c/π。

1.6.4 血清指标 抽取患者晨起空腹时的外周静脉血3～5 mL,静置2小时后经离心处理后采集血清,在酶标仪上运用化学发光法测定促甲状腺素受体抗体(thyrotropin receptor antibody,TROAb)的水平,运用直接化学发光法测定促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)的水平;运用酶联免疫法测定血清内脂素(visfatin)、B细胞活化因子(B-cell activating factor,BAFF)、白介素17(interleukin 17,IL-17)的水平,试剂盒由美国Abcam公司生产。

1.7 统计学处理

采用SPSS 23.0处理数据,使用χ2检验比较组间的计数资料,症状评分、血清指标、甲状腺体积等计量资料,符合正态分布,以均数±标准差(±s)表示,运用独立t进行组间比较,运用配对t进行组内比较,差异有统计学意义使用P＜0.05代表。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组在治疗8周后的总有效率为89.19%(33/37),对照组为70.27%(26/37),行χ2检验对比,两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组Graves病肝火亢盛证患者的治疗效果对比[例(%)]

2.2 两组患者的症状评分对比

治疗后,两组患者中医症状总分均显著减小(P＜0.05);与对照组相比,研究组减小更多(P＜0.05)。见表2。

表2 两组Graves病肝火亢盛证患者的中医症状总分比较(±s)

表2 两组Graves病肝火亢盛证患者的中医症状总分比较(±s)

注:与同组治疗前对比a P＜0.05,与对照组对比,b P＜0.05。

组别 例数 中医症状总分(分)37 治疗前 21.83±5.25 治疗后 12.90±3.12ab对照组 37 治疗前 21.09±5.39 治疗后 16.13±4.79研究组a

2.3 两组患者的甲状腺体积比较

两组患者治疗后的甲状腺体积显著缩小(P＜0.05),研究组较对照组缩小更明显(P＜0.05)。见表3。

表3 两组Graves病肝火亢盛证患者的甲状腺体积比较(±s,cm3)

表3 两组Graves病肝火亢盛证患者的甲状腺体积比较(±s,cm3)

注:与同组治疗前对比a P＜0.05,与对照组对比,b P＜0.05。

组别 例数 甲状腺体积(cm3)37 治疗前 34.82±4.39 治疗后 26.13±3.07ab对照组 37 治疗前 34.09±4.57 治疗后 29.45±4.11研究组a

2.4 两组患者的甲状腺激素、抗体比较

治疗前,两组患者的TROAb、TSH、FT3水平无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的TROAb、FT3水平明显低于治疗前(P＜0.05),TSH明显高于治疗前(P＜0.05);研究组的TROAb、FT3水平比对照组低(P＜0.05),TSH比对照组高(P＜0.05)。见表4。

表4 两组Graves病肝火亢盛证患者的TROAb、TSH、FT3比较(±s)

表4 两组Graves病肝火亢盛证患者的TROAb、TSH、FT3比较(±s)

注:与同组治疗前对比a P＜0.05,与对照组对比,b P＜0.05。

分组 例数 TROAb(U/Ll) TSH(mU/L) FT3(pmol/L)37 治疗前 51.38±13.80 0.15±0.04 23.19±7.20 治疗后 11.45±3.09ab 1.32±0.37ab 8.32±2.14ab对照组 37 治疗前 50.91±13.12 0.17±0.05 22.08±7.35 治疗后 14.78±4.67a 0.96±0.21a 10.46±3.09研究组a

2.5 两组患者的血清指标比较

治疗前,两组患者的Visfatin、BAFF、IL-17水平无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的Visfatin、BAFF、IL-17水平均比治疗前低(P＜0.05);研究组较对照组更低,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组Graves病肝火亢盛证患者的Visfatin、BAFF、IL-17比较(±s)

表5 两组Graves病肝火亢盛证患者的Visfatin、BAFF、IL-17比较(±s)

注:与同组治疗前对比a P＜0.05,与对照组对比,b P＜0.05。

分组 例数 Visfatin(ng/L) BAFF(pg/mL) IL-17(pg/mL)37 治疗前 138.21±12.68 2.70±0.18 13.28±3.11 治疗后 105.09±10.50ab 2.28±0.13ab 6.97±1.59ab对照组 37 治疗前 137.50±13.04 2.66±0.19 13.09±3.15 治疗后 116.87±12.46a 2.43±0.15a 8.86±2.03研究组a

3 讨论

Graves病是种由于甲状腺激素分泌过多引起的甲状腺毒性病症,临床表现为突眼、甲状腺肿大、多汗、消瘦等,可累及呼吸、神经、肌肉、心血管等多个系统[8]。目前Graves病的发病机制尚未完全明确,可能与甲状腺结构异常、环境、遗传、微量元素、基因缺陷、病毒感染等因素有关[9]。目前现代医学治疗Graves病的主要手段包括手术切除、131I、抗甲状腺药物等,但复发率高,对肝脏可造成损伤,引起患者甲状腺机能减退[10]。甲巯咪唑是临床治疗Graves病一线药物,能抑制甲状腺的过氧化物酶的活性,抑制甲状腺激素的分泌,有效减轻Graves病的临床症状,但由于作用机制单一,部分患者的疗效欠佳。中医药在Graves病具有多年丰富的临床经验,可通过多途径、多靶点可发挥良好的辅助治疗作用。中医治疗Graves病注重整体理念和辨证论治,较单纯甲巯咪唑治疗相比,能更好的恢复甲状腺功能、改善患者生活质量。

中医认为Graves病的病位在于肝,肝主疏泄,能调畅全身气血运行,肝气郁结,则病及其他脏腑,导致气血不畅,日久容易化火,火盛血燥,气火结瘿;肝为风脏,风寄相火,易逆易亢,五脏气机皆化火,气火郁结,乃发瘿病[11]。故中医治疗的关键在于清肝泻火,疏肝理气,木郁达之,结者散之。本文使用黄药消肿汤外敷治疗,该方是由黄药子散、消瘰丸加减化载而来,以黄药子用作君药,能清肝泻火、消瘿病散结、凉血祛瘀。急性子、血竭、莪术用作臣药,急性子能破血散结、消积软坚、消肿止痛;血竭能破瘀行血、调经止痛;莪术能行气镇痛、消积破血。川楝子、连翘、鸭拓草、夏枯草、龙胆草用作佐药,川楝子能疏肝理气、泄热止痛;连翘能清热解毒、散结消痈、祛风;鸭拓草能清热解毒、消肿;龙胆草能清泻肝火、燥湿解毒;夏枯草能清热泻火、消肿软坚。半夏、天南星、浙贝母、山慈菇用作使药,山慈菇能清热祛痰、消肿散瘀、解毒散结;浙贝母能清热解毒、祛痰散结、半夏能祛痰、消肿散结;天南星能燥湿、祛痰、消肿、散结、镇痛。中医外敷是外治的重要组成部分,其优势在于无需通过肠胃肠道吸收,减轻消化系统负担,还能促使药物直达病所,发挥治疗作用[12]。黄药消肿汤外敷通过活络、走串直达病所,发挥清肝泻火、消肿散瘀之效。同时本文选取天柱、风池、足三里、三阴交、太冲、心点、晴明、上明腧穴进行针刺,针刺晴明、上明能直达病处,针刺风池、天柱能使针感放射至眼区,心点运用泻法能清心泻火。太冲为肝经原穴,能疏肝解郁、调气和血,改善肝郁气滞的症状。三阴交,足三里能调节机体气血阴阳、益气活血、健脾祛痰。本文显示,研究组8周的总有效率比对照组高,且甲状腺体积、中医症状总分均低于对照组。提示,黄药消肿汤外敷联合针刺对Graves病的疗效确切,有助于缩小甲状腺体积、减轻中医症状。

Graves病患者伴有甲状腺激素分泌障碍,TSH明显降低,影响甲状腺激素的分泌及上皮细胞功能[13]。TROAb是甲状腺自身抗体,TROAb异常表达能提高细胞依赖的细胞毒性作用,加剧甲状腺细胞损伤,影响甲状腺功能[14]。FT3可特异性反应甲状腺功能,与Graves病病情发展明显相关[15]。本文显示,研究组的TROAb、FT3比对照组低,TSH比对照组高。提示,黄药消肿汤外敷联合针刺能调节Graves病患者甲状腺激素的分泌,有助于降低甲状腺相关抗体的毒性作用,对控制病情具有较好临床意义。

BAFF主要存在于单核细胞、中性粒细胞、淋巴间质细胞等,能调节B细胞的增殖及分化,保持B细胞存活,与在多种自身免疫性疾病中呈高表达,与疾病的活动程度密切相关,其过度表达能促使B细胞大量产生自身免疫性抗体,参与Graves病的发生与发展[16]。Visfatin与甲状腺功能亢进密切相关,能促使大量脂肪组织分解,促使脂肪细胞成熟,调节甲状腺激素的分泌[17]。IL-17是重要炎症因子,Graves病患者血清IL-17显著高于正常健康人群,与甲状腺激素呈正相关,能参与机体免疫炎症反应,影响甲状腺功能,促进病情的发展[18]。本文显示,研究组的Visfatin、BAFF、IL-17比对照组低。提示,黄药消肿汤外敷联合针刺能调节Graves病患者Visfatin、BAFF、IL-17的分泌,能降低炎症反应,进一步调节甲状腺激素的分泌。

综上所述,黄药消肿汤外敷联合针刺治疗Graves病肝火亢盛证的疗效确切,可改善中医症状,缩小甲状腺体积,改善甲状腺激素分泌,可能与降低炎症反应有关。