多元化康复训练体系在甲状腺癌行颈淋巴结清扫术后患者中的应用

金舒静 朱丽娟 蒋金秋 袁玮媚 高慧琳 方芳 陈歆维 査怡鑫 徐梅

头颈肿瘤根治性颈淋巴清扫术（radical neck dissection, RND）作为头颈淋巴转移灶外科的治疗方法以提高患者的生存率[1]，但术后患者肩综合征（shoulder syndrome）的发生率高达29%～52%[2]。甲状腺全切并行颈淋巴结清扫术后会出现不同程度的颜面部水肿、吞咽牵吊感和颈部僵硬、颈部麻木不适、瘢痕挛缩及肩综合征，影响颈部的外观和术后的康复[3-6]。甲状腺癌术后患者住院周期短、周转快，康复锻炼须在出院后继续进行。护士的语言表达能力和患者的理解力及记忆力的差异，会造成沟通效果差异[7]。现代多媒体及信息系统的高速发展，视频健康教育应运而生，可帮助患者院外延续治疗和护理。同时，低频电疗是指应用频率1000Hz 以下的电流治疗疾病的方法，可用于治疗急、慢性疼痛，促进神经再生，改善神经功能[8-10]，对臂丛神经损伤术后松解粘连，软化瘢痕，减轻水肿，恢复肌力及关节活动度有明显临床疗效[11]。利用现代科技技术，可为甲状腺癌行颈淋巴结清扫术后的患者设计多元化的早期功能锻炼体系：包含康复锻炼视频、锻炼流程手册和日记卡，基于微信群的沟通、指导与提醒，以及早期的低频理疗，优化术后护理常规，促进甲状腺癌术后患者的康复。

资料与方法

1 一般资料

选取2018 年5 月～2019 年11 月期间在上海某三甲医院行甲状腺癌切除术及择区淋巴结清扫术的120 例患者为研究对象。采用方便抽样，非随机对照，按住院时间先后各入组40 例患者分为对照组、观察组1 和观察组2 各组40 例患者。纳入标准：①首次行单侧或双侧甲状腺全切除术及颈淋巴结清扫；②病理提示甲状腺恶性肿瘤；③年龄≥18周岁；④意识清楚、能正常交流；⑤自愿参加此研究。排除标准：①有肩周炎，颈椎病等颈肩疾病；②有老年痴呆、严重听觉障碍、语言交流障碍、躯体活动障碍。所有患者手术方式均为甲状腺癌切除术及择区淋巴结清扫（Ⅵ区、食管气管沟、Ⅲ-Ⅴ区）。观察组1 有1 例患者未采集到术后3 月数据予以剔除。对照组40 例患者男性11 例，女性29 例，年龄44.50±12.06 岁，观察组1 患者男性9 例，女性30例，年龄46.62±12.43 岁；观察组2 患者男性11 例，女性29 例，年龄49.93±11.63 岁，三组患者一般基本情况差异无统计学意义。

2 方法

2.1多元化康复训练体系

在查阅相关文献的基础上，邀请临床经验丰富的康复科医生、头颈外科医生和专科护士共同探讨，制定康复锻炼流程手册，拍摄宣教视频，包含颈部屈伸、颈侧屈伸、颈部旋转、耸肩、肩部外展和肩部旋转六个动作，站立位或坐位完成，达到特定程度后持续3s 后放松，必要时连续对侧动作。每天上下午各1 次，每次每个动作重复10 次，术后第一天即可开始锻炼，循序渐进，以自身能接受程度为限。术前一天，护士利用移动护理车播放颈肩锻炼操视频并进行讲解示教，发放康复锻炼视频及锻炼流程手册和日记卡，对患者及家属进行指导。出院前建立微信群，定时提醒患者锻炼，方便咨询。在调查访视过程了解患者锻炼实施情况并进行答疑。住院期间经康复科医生评估后进行低频电疗（仪器为日本Tens21），术后1～3d 每日上午8：00～11：00 进行，15min/次，频率为3～15Hz（根据病人耐受情况而定），部位选择为双侧锁骨上窝避开伤口处。

2.2干预措施

观察组2：实施多元化康复训练体系。观察组1：较观察组2 减少住院期间的低频电疗。对照组：常规围手术期治疗护理，鼓励早期下床活动及功能性锻炼，指导逐步恢复日常生活自理。

3 数据收集

评估三组患者在术后第1 天、第2 天、第3 天、第1 周（±1d）、1 月（±2d）以及3 月（±4d）的疼痛评分情况，术后镇静止痛药使用情况；术后第1 周（±1d）、1 月（±2d）以及3 月（±4d）颈肩功能情况、颈部僵硬发生情况。数据由5 名经过培训的高年资护士和1 名耳鼻喉头颈外科医生组成的随访小组采用门诊复查收集方式，如遇不能参加复诊患者采用家庭访视或微信视频方式，根据下述评价方法进行逐项评估，同时了解患者有无进行其他治疗方法，并进行记录。

23.1颈肩功能

采用Constant—Murley 肩功能评分系统（Constant Murley Score, CMS）测量，该量表由Constant 等设计，被广泛应用于颈肩疾病及淋巴清扫后的肩功能测定，信效0.87-0.98[9]。评价内容由主观评价（35分）和客观评价（65 分）两个维度构成，主观评价包括分别由疼痛（Pain, 15 分）、日常生活活动（Activities of Daily Living, ADL, 20 分）；客观评价包括肩关节活动度（Range of Motion, ROM, 40 分）和徒手肌力（Manual Muscle Testing, MMT, 25 分）分值范围0～65 分，总分100 分，分值越高表明肩功能越好[12]。

3.2疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）

世界通用的疼痛评分量表，带表情符号的标尺表示0～10 分，0～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[9]。术后每天上午7 时左右在患者未进行活动时进行。

3.3颈部僵硬

颈部僵硬是指颈部肌肉紧张、疼痛，活动不灵活，患者术前无此症状，而术后2～4 周后产生上述症状[13]。

4 统计学方法

采用SPSS 20 对数据进行分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 肩功能情况

Constant—Murley 肩功能评分四个维度疼痛、日常生活活动、肩关节活动度、徒手肌力及总分经球形检验不满足球形检验结果（W=0.148，W=0.125，W=0.692，W=0.372，W=0.594，均P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，在不同时间点差异均 具 有 统 计 学 意 义（F=585.816，F=901.624，F=1305.301，F=106.237，F=2239.428，均P＜0.001），且肩关节活动度和总分与时间有交互作用（F=3.876，P=0.002；F=3.642，P=0.005）。各项评分组间进行两两比较，日常生活活动、肩关节活动度及总分观察组均优于对照组，差异有统计学意义（F=7.202，P=0.001；F=13.453，P=0.000；F=15.557，P=0.000），但两观察组间无差异（均P＞0.05），疼痛和徒手肌力组间无差异。进一步分析某一时间点评分差异，疼痛和徒手肌力各组间在每个测量点比较差异无统计学意义，日常生活活动在术前及术后7d 各组无差异，术后1 月和术后3 月评分观察组均优于对照组（均P＜0.05），肩关节活动度及总分在术前各组无差异，术后7d、术后1 月和术后3 月此2 项评分观察组均优于对照组（均P＜0.05），两观察组间差异无统计学意义，见表1。

表1 三组患者术前、术后7 天、术后1 月、术后3 月肩功能评分比较（±s）

表1 三组患者术前、术后7 天、术后1 月、术后3 月肩功能评分比较（±s）

注：*表示时间效应，#表示交互作用，※表示组间效应。A 对照组vs 观察组1 P=0.023，对照组vs 观察组2 P=0.036，观察组1vs 观察组2 P=1.000B 对照组vs 观察组1 P=0.010，对照组vs 观察组2 P=0.003，观察组1vs 观察组2 P=0.956C 对照组vs 观察组1 P=0.001，对照组vs 观察组2 P=0.000，观察组1vs 观察组2 P=1.000D 对照组vs 观察组1 P=0.009，对照组vs 观察组2 P=0.007，观察组1vs 观察组2 P=1.000E 对照组vs 观察组1 P=0.005，对照组vs 观察组2 P=0.007，观察组1vs 观察组2 P=0.998F 对照组vs 观察组1 P=0.001，对照组vs 观察组2 P=0.001，观察组1vs 观察组2 P=1.000G 对照组vs 观察组1 P=0.004，对照组vs 观察组2 P=0.001，观察组1vs 观察组2 P=0.910H 对照组vs 观察组1 P=0.029，对照组vs 观察组2 P=0.006，观察组1vs 观察组2 P=1.000

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2 疼痛视觉模拟评分（VAS）

疼痛视觉模拟评分经球形检验不满足球形检验结果（W=0.077，P＜0.001），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，不同时间点VAS 评分间差异有统计学意义（F=1181.857，P＜0.001），组间与时间无交互作用（F=1.881，P=0.066），三组间差异有统计学意义（F=3.425，P=0.036），对照组与观察组2 有差异（P=0.010），对照组与观察组1、两观察组间无统计性差异。术后2d 和术后3d，VAS 评分三组间差异有 统 计 学 意 义（F=3.336，P=0.039；F=5.307，P=0.006），其中对照组与观察组2 有显著差异（P=0.038；P=0.007），其他时间点VAS 评分三组间差异无统计学意义，见表2。

表2 三组患者各时间点疼痛视觉模拟评分比较（±s）

表2 三组患者各时间点疼痛视觉模拟评分比较（±s）

注：*表示时间效应，#表示交互作用，※表示组间效应。

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3 颈部僵硬

三组患者术后1 月与术后3 月颈部僵硬发生率差异无统计学意义（Pearson 卡方χ2=2.794，P=0.247；Fisher 的精确检验χ2=2.971，P=0.231），见表3。

表3 三组患者术后1 月与术后3 月颈部僵硬发生情况比较（例，%）

讨论

1 甲状腺癌行淋巴结清扫术后患者颈肩功能改善

头颈外科医生不断探索以期减少手术创伤及并发症的发生[14]，但颈肩功能障碍发生率仍很高。康复锻炼手册和视频对各个动作进行分解和示范，移动护理车滚动播放及视频发放传阅可让患者参照视频进行锻炼并随时查看动作要领，微信群定时提醒加强了锻炼的执行力，也便于研究人员及时了解患者需求并加以指导，进而提高术后功能锻炼的效果。Constant-Murley 肩功能评分总分及日常生活活动、肩关节活动度两个维度评分观察组均优于对照组，除日常生活活动力术后7d 评分外，固定时间点评分比较也显示观察组均优于对照组，两观察组间无差异，提示多元化康复训练体系明显改善了甲状腺癌淋巴结清扫术后患者的颈肩功能，但低频电疗未改善颈肩功能状况。分析原因可能为甲状腺癌患者住院周期短，本研究中低频电疗仅进行3d，仅每天一次，而规范化的康复治疗30d 为一疗程[9]，可以考虑增加时长和频次做进一步的研究。

2 疼痛视觉评分

电刺激引起组织释放吗啡肽，改善循环加速致痛物质的清除，达到镇痛效应[8]。目前有用于髋关节置换、骨折术后患者，脑卒中后肩手综合征患者[15，16]，但没有在颈淋巴结清扫术后患者中应用。本研究中，疼痛视觉评分观察组2 低于对照组，在术后2d和术后3d 有差异，证明多元康复训练体系中低频脉冲治疗能有效缓解患者术后急性期疼痛，与卢红玉等[16]研究一致。三组间术后7d、术后1 月及术后3月的VAS 评分无统计学差异，多元康复训练体系未减轻患者术后的慢性疼痛，可能与电疗时长有关。术后前3d 观察组1 和对照组也未体现差异，提示单纯进行康复锻炼对患者术后疼痛无影响，与相关研究报道的疼痛和颈部不适症状均有改善不一致[5，17-19]，但曹家燕[17]的研究仅显示总评分，另两项研究的患者手术方式及淋巴结清扫范围不同，无法进行逐一比较。疼痛为主观评价指标，影响因素多，多元化康复训练体系对甲状腺癌颈淋巴结清扫术后患者术后疼痛的影响还有待商榷。

3 颈部僵硬情况

研究结果显示多元化康复训练体系对甲状腺癌颈淋巴结清扫术后患者颈部僵硬情况无影响。在关注颈部僵硬的研究中，赵炳南[18]提出颈部运动能明显减轻颈部失能情况，黄静等[4]的研究结果显示颈肩操锻炼能增加甲状腺癌术后患者的颈部活动度，向健侧屈曲和旋转角度明显增加，均与我们研究结果不同。赵炳南[18]研究对象为甲状腺切除患者，黄静的研究未介绍患者是否行颈淋巴结清扫，可能与甲状腺癌颈淋巴结清扫术后患者有差别。本研究中仅询问了患者是否有颈部僵硬感觉，可借鉴黄静等[4]的研究引入颈部各角度活动度的测量来丰富客观具体的评价。

综上，多元化康复训练体系中康复锻炼视频及康复锻炼手册进行宣教及微信或电话提醒答疑能改善甲状腺癌行颈淋巴结清扫术后患者的颈肩功能，在此基础上增加的低频电疗能缓解术后急性期疼痛，值得继续探索和研究。