妊娠剧吐的相关危险因素及围产结局分析

夏巧慧，张玮，程圆圆

妊娠剧吐（HG）是一种与体液、电解质和酸碱失衡、营养缺乏及体质量减轻相关，发病率在0.3%～3.0%的妊娠期疾病。目前尚不明确其病因和发病机制，但其受多种因素影响，常导致不良妊娠结局，临床治疗也尚缺乏行之有效的治疗手段，主要治疗措施还是对症支持治疗。因此，积极探索HG 相关危险因素，尽早识别出HG和普通妊娠期恶心呕吐（NVP）的区别有助于根据疾病的严重程度制定干预和治疗措施，以改善孕产妇的健康、生活质量和优化新生儿结局[1]。本研究旨在分析HG 相关危险因素，探讨其与围产期结局的关系，以期为孕期预防保健工作和制定干预措施，避免不良妊娠结局的出现提供一些指导性依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月至2020 年12 月在温州医科大学附属第一医院住院治疗的101 例HG孕妇纳入观察组，另随机选取101 例同期在本院正常产检并分娩且未出现HG症状的的孕妇作为对照组。纳入标准：（1）HG 诊断标准依照中华医学会妇产科分学会产科学组于2015 年制定的专家共识[2]；（2）单胎妊娠；（3）自然受孕；（4）20 岁＜年龄＜35 岁；（5）认知功能良好，无精神疾病；（6）临床资料完整。排除标准：（1）多胎妊娠、异位妊娠及葡萄胎者；（2）妊娠前有高血压、糖尿病、肾脏疾病、甲状腺和免疫系统疾病史者；（3）胃肠道、肝脏、胆道、胰腺和泌尿系等感染引起呕吐者；（4）有恶性肿瘤或血液系统疾病者；（5）无法忍受剧吐选择终止妊娠者。

1.2 研究方法 通过电子病历查阅记录和电话随访登记等方式将所有受试者的资料进行完善。（1）一般情况：包括年龄、体质量、生育史、月经史、感染史、孕早期暴露史、服用药物情况、饮食和运动情况、情绪状态、家族史、接触物理和化学因素、生活习惯及慢性病史等；（2）围产期情况：不良围产期结局定义为有以下结局中任意一个：妊娠期贫血、妊娠期高血压（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、胎膜早破（PROM）、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血（PPH）、早产（孕周＜37 周）、小于胎龄儿（SGA）、出生低体质量儿、巨大儿、新生儿窒息和新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验；采用Logistic 回归分析模型分析HG 相关危险因素。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较 两组年龄、孕次、产次、教育年限、职业状态和感染情况差异均无统计学意义（均P ＞0.05），孕前BMI、孕期体质量增长、HG 出现孕周、痛经、HG家族史、阴道流血史、居住地新近装修、噪音、饮用咖啡、饮食嗜酸辣、食量减少、睡眠不好和进食蔬菜减少差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

2.2 HG相关危险因素分析 孕前低体质量、孕周、痛经、阴道流血史、居住地新近装修、噪音、饮用咖啡、食量减少和睡眠不好是HG 发生的危险因素，饮食嗜酸辣和进食蔬菜减少是HG发生的保护因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 HG 相关危险因素分析

2.3 两组孕妇围产期结局比较 两组孕妇在GDM、ICP、PROM、前置胎盘、胎盘早剥、PPH、早产、巨大儿、新生儿窒息和RDS发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。观察组孕妇妊娠期贫血、HDP、SGA 及出生低体质量儿发生率均高于对照组（均P ＜0.05）。见表3。

表3 两组孕妇围产期结局比较

3 讨论

HG 多见于初次妊娠孕妇，发生率随着现阶段生活水平的提高、优生优育和作为准妈妈的各种矛盾心理等方面的影响而呈增加趋势，确切的机制形成途径尚不清楚，可能与孕妇内分泌激素水平变化、精神紧张、植物神经功能紊乱和维生素缺乏等原因有关[3-4]。HG 是NVP 的极端形式，能够造成孕妇的代谢紊乱，导致孕妇情绪低落、社会功能退化、心理负担加重和生活质量降低，严重时可以危及孕妇的生命[5]。因此，加强对HG的病因研究，制定有效可行的干预措施，在早孕反应期给予孕妇及时有效的专业指导以帮助其顺利度过此阶段，有助于孕妇妊娠期身心健康的发展和胎儿的正常发育。

本研究HG 孕妇孕前BMI、孕期体质量增长、HG 出现孕周、痛经、HG 家族史、阴道流血史、居住地新近装修、噪音、饮用咖啡、饮食嗜酸辣、食量减少、睡眠不好和进食蔬菜减少等情况方面与非HG 孕妇差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步的多因素Logistic回归分析发现孕前低体质量、孕周、痛经、阴道流血史、居住地新近装修、噪音、饮用咖啡、食量减少和睡眠不好是HG 发生的危险因素，饮食嗜酸辣和进食蔬菜减少是HG 发生的保护因素。分析原因如下：（1）孕前低体质量、孕周及阴道流血史。孕前BMI 指数低和孕周10 周左右，孕妇发生HG 的可能性更大，这可能是因低体质量孕妇本身雌激素基础水平较低，孕后不断升高的雌激素浓度超出了其耐受水平；以及母体-hCG 水平的分泌在孕8～10 周时达高峰，孕酮水平的不成比例升高，通过激素分泌调节轴的作用抑制胃动素和胃酸的分泌，改变胃排空波动节律，激活迷走神经控制食物摄入，以及影响甲状腺激素分泌而降低代谢需求使得加重呕吐症状，与李凤等[6]的研究大致相符。HG孕妇母体总体质量增加不足和在第13～18 周未恢复体质量可能是分娩SGA 婴儿的独立危险因素，故在HG 妊娠的前3 个月实现足够的体质量增加和维持激素水平的正常分泌对胎儿结局很重要，在此期间孕妇应尽可能保证肉类、蔬菜和水果的均衡摄入，必要时予以营养治疗，维持内分泌平衡。（2）痛经。本研究结果发现痛经孕妇HG 的发生风险是非痛经孕妇的2.15 倍，与Thakur 等[7]的结果相符。Thakur 等[7]通过妊娠呕吐独特量化评分研究了孕妇HG 发生率和严重程度的相关因素，结果发现20～24 岁的未产妇、痛经和体质量不足与重度HG 关系密切，可以从这三方面着手进行相应干预来缓解症状。痛经与HG 发生相关的机制可能与前列腺素E2 水平的升高，影响垂体-下丘脑-促性腺激素轴分泌孕酮以及促进胃肠道肌肉收缩有关，从而诱发恶心呕吐等症状的发生；而恶心呕吐导致孕妇食欲减退，进食减少，再进一步加重前列腺素E2 的分泌，如此恶性循环而造成HG 症状的缓解效果欠佳。其可以通过药物治疗或孕妇能接受的饮食习惯尽可能抑制其恶心呕吐反应。（3）暴露和饮食因素。新近装修居住地空气中甲醛、芳香胺等有毒物质含量往往升高，这些有毒物质与蛋白质相结合使得孕妇呼吸、循环、神经系统出现调节功能障碍，从而引起反射性恶心呕吐，加之孕妇雌激素水平的升高，导致HG的发生风险增加。噪音作用于中枢神经系统，使得大脑皮层兴奋和抑制平衡失调，引起胃肠道分泌和蠕动功能改变，胃液分泌减少，胃肠蠕动减慢，食欲下降和恶心呕吐等症状随之出现，可加重孕妇HG 的发生风险。故应尽量避免孕妇处于含有这些有毒物质的环境中，多开窗通气，保证室内空气流通。食量减少可刺激前列腺素E2 的分泌，咖啡和睡眠不好可导致迷走神经兴奋，胃酸分泌增加，使得维生素和矿物质吸收功能欠佳，造成营养不良的发生，进一步使得胃酸分泌减低，而低胃酸输出和营养不良的恶性循环促进HG 症状的发生。所以应设法保证患者的营养均衡和睡眠质量，不食用咖啡，增加维生素和矿物质的补充。孕后嗜酸辣和减少蔬菜进食量可减轻HG 的症状，可能与孕后呕吐症状的发生刺激迷走神经兴奋，而嗜酸辣和减少蔬菜进食量能够在一定程度上抑制迷走神经的兴奋反射，有助于HG 症状的缓解。可根据孕妇反应，在保证营养均衡的条件下，适当食用酸辣食物和减少蔬菜的进食量。

陶峰等[8]发现HG 孕妇HDP 的发生风险增加2.84 倍，且与产次、BMI 和年龄相关，故在孕期保健过程中应当对HG 孕妇加强管理以降低HDP 的发生风险。董妍[9]的研究发现HG 与HDP、GDM和死胎无关，与早产儿、出生低体质量儿和SGA 有关，这表明可以通过强化孕检和临床采用积极措施干预来有效改善妊娠结局。本研究结果发现HG 孕妇在妊娠期贫血、HDP、SGA 和出生低体质量儿的发生率较对照组增加，这与鱼庆[10]的研究结果相符。这表明HG 与不良围产结局关系密切，妊娠期贫血的发生可能与HG 孕妇进食减少使得铁摄入不足有关，HDP的发生可能与HG 孕妇症状发生过程中应激反应所致交感神经兴奋，释放肾上腺激素等血管收缩物质增加有关，SGA和出生低体质量儿的发生与HG孕妇孕前体质量较低，孕期体质量增长较慢有关。这提示HG 孕妇应当注意铁剂补充，改善贫血，加强营养，避免早产和胎儿体质量过低。

综上所述，HG 的发生发展与多种因素相关，可增加围产期妊娠期贫血、HDP、SGA 和出生低体质量儿等不良结局的发生率，应重视其对围产期结局的影响，并采取有效措施干预以降低不良结局的发生率。