MPR-CT 引导下射频消融术在老年肺癌患者中的应用

邹俊勇，陈静璐，杜学奎

肺癌是发病率与死亡率均高的恶性肿瘤。据2018 年中国国家癌症登记中心统计，肺癌的年发病率为57.13/10 万，死亡率达到了45.80/10 万[1]。在全球范围内，肺癌则占全部恶性肿瘤发病的11.6%，并与18.4%的肿瘤致死病例相关[2]。肺癌射频消融（RFA）是一种有效的局部治疗方法，无论是针对晚期或是早期但难以耐受或不愿接受外科手术的肺癌患者而言，都是一种重要选择。多平面重建（MPR）是一种将薄层横轴CT 图像处理后获得横断面、矢状位及冠状位等多维度图像的技术，并能够实时成像[3]。其在RFA术前路线规划以及穿刺过程中穿刺针位置的调整均有一定的指导意义[4]。因为老年肺癌患者常伴有心肺功能不全，常存在手术相对禁忌证。RFA 手术创伤较小，即使在有肺气肿或其他原因导致肺功能下降的患者中也可以安全实施，是非小细胞肺癌（NSCLC）患者较为理想的手术替代方案。本研究拟比较MPRCT引导下RFA在老年与非老年肺癌患者间的有效性与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年8月至2019 年7 月连续在中国科学院大学宁波华美医院接受MPR-CT引导下肺癌RFA 治疗的NSCLC 患者69 例，年龄38～82 岁，平均（64.6±9.9）岁。将其分为老年组（≥65 岁）与非老年组（＜65岁），其中老年组37 例，接受RFA手术38例次；非老年组32 例，接受RFA 手术34例次。患者病理类型均在宁波市临床病理诊断中心证实，并按照国际抗癌联盟第八版TNM 分期标准进行分期。早期肺癌患者接受RFA手术者均为心肺功能较差难以承受外科手术或不愿手术者，相关临床研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 对病例进行回顾性分析，收集相关资料，包括性别、年龄、病理类型、肿瘤最大直径、TNM 分期、ECOG体能状态评分、既往肺癌手术史及重要的心肺合并症等。

1.2.2 RFA 手术 RFA 手术使用迈德医疗公司的型号为S-1500 的射频治疗仪，根据肿块大小，选择子针消融范围为2～4 cm 的锚型电极针。工作功率依据肿瘤大小，从10～130 W 不等，最高工作温度控制在90～100 ℃，最高温度持续时间不低于10 min。CT 扫描仪采用SiemensSOMATOMDefinition双源64排螺旋CT 机，胸部常规/高分辨扫描，扫描参数：电压120 kV，自适应管电流（CAREDose4D），层厚5mm，层距5mm，螺距1.2mm，准直器宽度64mm×0.6mm，重建矩阵512×512，重组层厚/层间距均为1 mm。治疗过程：（1）术前路径规划：术前行胸部CT 平扫及增强检查，并予以MPR 重建，根据肿瘤的直径、形状选择相应大小的消融针、目标消融范围（包含肺癌及肿块周围0.5～1.0 cm 肺组织），确定消融针目标位点及子针伸展长度；同时规划穿刺途径，原则上穿刺路径尽可能短，路径尽可能避开叶间裂、大血管及重要脏器，消融针尽量与肿瘤长轴一致。（2）手术经过：术中射频消融针按计划进入到瘤体，伸出子针后进行即时的MPR，从不同层面观察射频消融针是否到达预定消融位点，子针范围是否到达肿瘤边缘，并进行调整以确认消融针与子针伸出范围到位，然后进行消融（图1）。消融完成后，进行针道消融。（3）术后即时疗效评价：以瘤体周围出现完整的5～10 mm 磨玻璃带为手术成功标志。

图1 射频消融针到达预定消融位点后伸出子针的多平面重建图

1.2.3 随访与局部复发判定 患者于术后2 年内每3 个月行胸部增强CT 进行随访复查。因射频消融后肿瘤周围肺组织受损，消融后的瘤体周围实变影在3个月内可能有所增大，较难判断是否复发。随访6 个月后以病灶增大、病灶内血供增加（增强CT 中HU 值升高）或出现局部结节，且排除非局部炎症所致者，判定为局部肺癌复发。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 两组性别、病理组织类型、肿瘤最大直径、ECOG 评分、TNM 分期，既往肺癌手术史与心肺合并症差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。32 例非老年组患者接受了34 例次不同位置肺部肿块的局部RFA手术，37 例老年组患者接受了38 例次肺部肿块RFA 术。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 MPR-CT引导下RFA对NSCLC患者的局部控制效果 非老年组RFA 术后6 个月、1 及2 年的局部控制率分别为70.6%，58.8%及58.8%；而老年组RFA 术后6 个月、1 及2 年的局部控制率分别为71.1%，55.3%及47.4%。两组各时间点的局部控制率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。按肿块最大直径分为＜20 mm 组与≥20 mm 组，其中＜20 mm组41 个，1 年后复发9 个（21.95%）；其中≥20 mm 组31 个，1 年后复发22 个（70.97%）；两组术后1 年肿瘤复发率差异有统计学意义（2=17.299，P ＜0.05）。

表2 经RFA 治疗后肺癌局部复发情况 例次

2.3 MPR-CT引导下RFA对早期不可手术NSCLC 患者的局部控制效果 在11例Ⅰ期患者中，腺癌8 例，鳞癌3 例，其中4 例为磨玻璃结节（GGN）。原有肺癌手术史者7 例，合并慢性阻塞性肺疾病及肺气肿5 例。共进行了12 例次RFA 手术（其中一例为多原发腺癌），6个月、1年及2年随访的局部控制率为91.7%、75.0%与75.0%。4 例GGN 患者术后均未见复发。

2.4 术后并发症情况 胸痛是最常见的并发症，72 例次手术中共发生17 次（23.6%）；气胸发生15 次（20.8%），但需要引流的气胸仅3 次（4.2%）；咯血发生9次（12.7%），其中有一例咯血量约50 ml，使用垂体后叶素维持治疗2 d 后未再出血，其余患者均为少量咯血，自行或给予单次的酚磺乙胺联合氨甲苯酸静滴治疗后好转。术后出现胸腔积液5 次（7.0%），其中有3次同时出现发热症状，均未进行引流，1 个月后复查均自行吸收。发生呼吸衰竭2 次（2.8%），均发生在老年组基础疾病有慢性阻塞性肺疾病患者中。见表3。

表3 两组治疗后并发症发生情况比较 例次（%）

3 讨论

近年来，随着针对EGFR、ALK、ROS1[5-6]等驱动基因的靶向药物的研发，以及免疫检查点抑制剂[7]药物的应用，NSCLC患者的预后得到一定改善，无进展生存期也得到了有效延长。但难以避免的耐药性依旧是此类药物难以克服的障碍[8]。肺癌瘤体中常潜伏着原发或继发的耐药细胞，在肿瘤的药物治疗过程中，常因药物压力而被筛选成长为肺癌的主体细胞，因此局部治疗也仍然是肺癌治疗中不可缺少的重要措施。

RFA 治疗肺癌有一定的复发风险，尤其在晚期肺癌中。斯晓燕等[9]在29 例晚期肺癌患者接受RFA 治疗的相关研究中报道，6 个月的复发率为74.3%。本研究结果显示治疗后6 个月、1 及2 年两组的局部控制率差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。这说明MPR-CT 引导下的RFA手术有着较为良好的局部控制效果，在老年患者中疗效同样确切可靠。然而，当按照肿瘤直径大小分组后，两组的1 年局部控制率差异有统计学意义（P ＜0.05）。由此可见，RFA 术后局部肿瘤复发主要与肿瘤直径密切相关，而非年龄。

RFA在早期肺腺癌治疗中的地位尚有争议。Nan 等[10]统计了13 个使用RFA治疗的不可手术的早期肺癌，发现第1、2、3、5年的局部控制率分别为77%（70%～85%）、48%（37%～58%）、55%（47%～62%）及42%（30%～54%）。本研究12 例次的不可手术的I 期患者中，2 年的局部控制率达到75.0%，其中4 例GGN 均未复发。可见，RFA 在早期肺癌治疗中有良好的控制率，当然，鉴于GGN肺癌生长常较为缓慢，远期疗效必须延长观察时间。

在本研究中，最常见的并发症是胸痛，这与某些病灶较为靠近胸膜相关，在RFA术中经射频消融针局部注射利多卡因后，胸痛能明显缓解，患者均能继续完成治疗。气胸也是经皮肺癌消融术常见的并发症，本研究病例并发气胸15 例，发生率为20.8%，其中3 例需引流，2 例出现呼吸衰竭，这与患者有肺气肿的基础疾病相关。RFA 手术较严重的并发症是支气管胸膜瘘与大咯血[11]，在本组病例中未发生，这也证明了MPR-CT 引导下的RFA 手术是一种安全可靠的局部治疗技术，值得在老年肺癌患者中推广。