肾动脉阻力指数在肾功能正常的老年高血压患者左心室肥厚中的评价作用

梅剑巧，姚艳芝，李金璐

高血压是导致老年人群心脑血管疾病发病的独立危险因素之一，亦是导致老年人生活质量降低和医疗资源耗费增多的世界性公共卫生问题之一。左心室肥厚（LVH）是高血压患者最常见的靶器官损害类型，是反映左心室重构的标志之一[1]。高血压患者中LVH 检出率为30%～40%，且随着年龄的增加检出率逐渐增高。合并LVH 患者发生心血管事件的风险是非LVH者的3～5 倍[2-3]。肾动脉阻力指数（RI）是一种采用彩色多普勒超声技术获得的肾动脉血流波形、血流阻力状况的无创性指标。有研究表明，肾动脉RI在糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等疾病中显著增高，且是评价早期肾脏功能损害的敏感性指标[4]。Ciccone 等[5]报道显示，心力衰竭患者肾动脉RI越高，则机体神经内分泌激活程度越高，左心室重构程度越高，心功能越差，且肾动脉RI是患者预后不良的独立预测因子。本研究探讨超声检测肾动脉RI 在评价肾功能正常的老年高血压患者LVH 中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2019 年3 月浙江省永康市第一人民医院收治的167 例老年高血压患者为病例组，纳入标准：年龄≥60岁，诊断符合《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017 版）》[6]，入院血肌酐（Scr）＜115mol/L，估算的肾小球滤过率（eGFR）＞60 ml·min－1·1.73m－2。排除标准：继发性高血压，先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌病，心脏瓣膜病，冠心病，心包疾病，肺动脉高压，肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病，恶性肿瘤，严重心、肝功能障碍，感染性疾病。同期按照年龄、性别相匹配的原则选择本院健康体检者80 例为对照组。病例组男95 例，女72 例；年龄60～74 岁，平均（66.3±6.2）岁。对照组男47 例，女33 例；年龄60～72 岁，平均（65.8±5.7）岁，两组年龄、性别差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究患者均签署了知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床数据收集 收集患者性别，年龄，体质量指数（BMI），既往史（吸烟、饮酒、血脂异常、糖尿病、脑卒中），入院时的收缩压和舒张压，目前使用的降压药物（-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI/ARB、利尿剂）；记录入院后的血液生化检查指标包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、Scr、eGFR、尿微量白蛋白、空腹血糖（FPG）、血尿酸及白蛋白（ALB）。以上生化指标检测均抽取清晨空腹血5 ml或留置尿标本，采用美国贝克曼库尔特AU5800 型全自动生化检测仪检测。

1.2.2 心脏超声检查 患者入院后均接受心脏超声检查，采用荷兰飞利浦IE33型四维多普勒彩色超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz，记录相关参数包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、舒张期室间隔厚度（IVST）、舒张期左心室后壁厚度（PWT），每个参数均检测3个心动周期，以平均值作为最终结果。左心室质量指数（LVMI）={l.04×[（IVST+LVPWT+LVDd）3－LVDd3]－13.6}/ BSA，其中体表面积（BAS）（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×体质量（kg）－0.0 099。LVH 定义标准[6]：LVMI≥120 g/m2（女性）或≥125 g/m2（男性）。病例组按照是否存在LVH 分为LVH 组（n=55）和非LVH 组（n=112）。

1.2.3 肾动脉超声检查 对受试者进行肾动脉超声检查，探头频率设置为3～5 MHz，按照肾动脉起始段、近肾门部位的肾动脉、肾椎体两侧缘皮髓交界部位的叶间动脉的顺序逐一检测RI，RI=（PSV－EDV）/PSV，其中PSV、EDV 分为收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度，每个参数均测量3 次，取平均值为最终结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0 统计软件包进行统计学处理，计量数据以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料比较采用2检验；相关性分析采用Pearson直线相关性分析；危险因素分析采用Logistic 回归方程分析。P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肾动脉RI比较 病例组肾动脉起始段动脉RI、近肾门处动脉RI、叶间动脉RI均高于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 病例组和对照组肾动脉RI 比较

2.2 LVH 组和非LVH 组一般临床资料比较 LVH 组收缩压、尿酸、FPG、尿微量白蛋白水平高于非LVH 组，eGFR 低于非LVH 组（均P ＜0.05）。其余临床指标差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表2。

表2 LVH 组和非LVH 组一般临床资料比较

2.3 LVH 组和非LVH 组肾动脉、心脏超声检查指标比较 LVH 组LVEDd、IVST、PWT、LVMI均高于非LVH组（均P ＜0.05），近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 均高于非LVH 组（均P ＜0.05），两组LVEF、起始段动脉RI 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表3。

表3 LVH 组和非LVH 组肾动脉RI、心脏超声检查指标比较

2.4 肾动脉RI 与相关指标的相关性分析 起始段动脉RI、近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 与收缩压、舒张压、Scr、尿微量白蛋白、血尿酸、LVEDd、IVST、PWT、LVMI 呈正相关（均P ＜0.05），与eGFR 呈负相关（均P ＜0.05）。见表4。

表4 肾动脉RI 与相关指标的Pearson 相关性分析

2.5 老年高血压患者发生LVH的影响因素分析 尿酸、eGFR、近肾门处动脉RI、叶间动脉RI是老年高血压患者发生LVH的独立影响因素（均P ＜0.05）。见表5。

表5 老年高血压患者发生LVH 的Logistic 回归方程分析

3 讨论

高血压是引起血管、脑、肾、心脏等脏器组织损害的重要危险因素。在高血压所致的靶器官损害中，通常以颈动脉硬化、早期肾功能损害、LVH 最为常见。高血压患者LVH 发生机制可能与机械性因素、神经内分泌激活、炎性细胞因子释放、氧化应激、血管内皮功能障碍等因素所致的心室重构有关[7-8]。肾动脉RI不仅反映了肾脏组织的血流灌注状态、动脉阻力变化，肾动脉粥样硬化狭窄，还能间接反映全身血流动力学状况，目前被广泛应用于诊断并评价各类疾病造成的肾功能损害及预后情况。有研究表明，肾动脉RI在评价肾脏功能状况时具有较高的敏感性，即使在肾脏功能正常或正常的代偿期间（血肌酐正常和eGFR＞60 ml·min－1·1.73m－2）亦能够发现早期肾损害[9]。另有研究表明，即使在正常范围内肾动脉RI 增高，高血压患者发生靶器官损害的风险亦显著增大[10]。

本研究结果显示，病例组肾动脉起始段动脉RI、近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 显著高于对照组。这提示高血压患者各段肾动脉血管阻力较健康正常人群均有增大的现象。通常情况下，正常的肾动脉血流频谱呈现出“高速低阻”的血流波形，表现为PSV、EDV均较高，以后者增高为主，而RI 则处于降低水平。高血压患者由于动脉粥样硬化、肾血管内皮功能受损、神经内分泌激活、凝血-纤溶系统激活等因素，导致肾血流频谱出现“高速低阻”血流波形，表现为PSV显著延长，血流速度显著减慢，RI 显著增大[11]。高血压患者肾小球可呈高滤过状态，通过代偿性的提高清除率，因此即使肾功能尚处于正常范围，肾动脉RI在早期亦能显著增加。本研究结果显示，LVH 组近肾门处动脉RI、叶间动脉RI显著高于非LVH 组，起始段动脉RI 虽高于非LVH 组，但差异无统计学意义。这提示靠近肾实质部位的肾动脉RI 与LVH 的发生密切相关，由于近肾门处动脉、叶间动脉靠近肾实质，尤其是后者位于肾皮髓交界部位，因此更能准确和敏感地反映出肾脏血流灌注状况[12]。Pearson相关性分析显示起始段动脉、近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 与反映左心室重构指标的LVEDd、IVST、PWT、LVMI呈正相关。Logistic 回归分析显示近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 是老年高血压患者发生LVH 的独立危险因素。

综上所述，近肾门处动脉RI、叶间动脉RI 是LVH 发生的独立影响因素，临床上应当引起高度关注。