早期集束化护理联合空肠营养支持在重症颅脑损伤患者中的应用

沈 洁，周燕萍，范 蓉

(宜兴市人民医院 江苏宜兴214200)

重症颅脑损伤是指在暴力的作用下导致的颅骨损伤，该疾病起病急、病情较重，同时并发症较多，患者病死率较高[1]。通过对患者早期建立人工气道进行机械通气，是救治重型颅脑损伤患者的重要方法，同时也需要进行抗休克、手术治疗[2]。治疗过程中机械通气的存在可能会引发呼吸机相关肺炎(VAP)，加重患者病情，给治疗带来难度，也有可能增加患者死亡的风险，VAP也是目前机械通气后常见的不良反应之一[3]。集束化护理是近年来出现的一种新型护理理念，在休克、脓毒血症等多种重症疾病的护理中得到广泛应用，并取得较好的效果[4]。集束化护理就是运用一系列进行循证医学证实的护理干预措施[5]。空肠营养较为安全，也是重症患者营养支持的常见方式[6]。本研究将对重症颅脑损伤患者采用集束化护理联合空肠营养支持的方式，并探讨在患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2021年8月31日就诊的90例重症颅脑损伤患者为研究对象。纳入标准：①符合重症颅脑损伤标准者；②行机械通气治疗者；③家属自愿参与本研究，并且签署知情同意书。根据住院尾号奇偶的不同将患者分为对照组和观察组各45例，对照组男26例、女19例，年龄40～76(58.9±2.4) 岁；观察组男28例、女17例，年龄41～74(57.6±3.4) 岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组采用常规护理模式。观察组早期集束化护理联合空肠营养，主要措施如下。①洗手：加强手卫生是预防VAP的重要方法，也是最有效和最经济的方法，护理人员在接触患者前后都应严格进行手消毒，增加洗手的依从性，防止患者之间的交叉感染。②对患者做好体位管理：将床头抬高30°～45°。对长期卧床的患者来说，长期呈仰卧位很容易发生误吸，导致VAP，通过有效的体位可以有效防止误吸的发生[7]。护理人员需要每天对患者进行观察和评估，以做好早期脱机的准备。③防止消化道出血等并发症：由于重型颅脑损伤对患者来说是一项重大应激，患者可能会出现应激性溃疡[8]，肠道功能受损导致细菌滋生等，而通过早期肠内营养可以保护肠道的屏障功能，防止消化道出血、VAP的发生。而长期卧床的患者，由于常常处于昏迷或被迫体位，易引发下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞的概率增加[9]，也延长机械通气时间，威胁患者的生命，护理人员需要帮助患者进行肢体被动运动，或在患者清醒时由其进行主动运动，预防下肢深静脉血栓形成和压力性损伤的发生，有条件者可以进行双腿的气压护理。④颅内并发症的护理：护理人员需要每天评估患者，判断患者的症状，是否出现心率减慢、血压升高、出现喷射性呕吐等。一旦出现上述症状，患者可能出现颅内水肿或脑疝形成，对心率较快、血压降低、躁动等表现，意味着患者可能出现脑出血[10]，提高其他并发症的发生率，为此护理人员需要定期观察患者的症状并及时评估患者的状态。⑤管道护理：对留置导尿管的患者来说，需要妥善固定导尿管，将导尿管的高度与尿道平齐，并固定在大腿内侧，以方便患者翻身时活动，防止压迫管道；另外，每天擦洗患者会阴部，对各类管道也要做好标记，记录好留置的日期长度、功能等，做好对管道的消毒工作，防止感染的发生。空肠营养的具体内容如下：①在肠内营养液中加入益生菌制剂，改善肠道菌群失调，提升患者的免疫力，做好营养管的维护，进行营养干预时加强对管道的维护，在注入营养液前后都要用温开水对营养管进行冲洗，保证管道通畅。②护理人员定期对患者口腔和鼻腔进行清洗，减少细菌的滋生，也可以防止VAP的发生，一旦出现口腔溃疡或感染等，可以按医嘱给予相应的药物进行治疗。③合理调节营养泵的输注速度，根据患者的耐受情况逐步调整，选择合适的输注速度，同时用加热器进行保温，营养液需要现配现用，做到无菌清洁。

1.3 观察指标 ①比较两组护理后护理质量，包括机械通气时间、腹胀缓解时间、住院时间。②比较两组护理后营养指标，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA) 及血红蛋白(Hb)水平。③比较两组并发症发生情况，包括腹胀、腹泻、VAP、通气不良，计算并发症的总发生率。

2 结果

2.1 两组护理后护理质量比较 见表1。

表1 两组护理后护理质量比较

2.2 两组护理后营养指标比较 见表2。

表2 两组护理后营养指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组护理后并发症发生情况比较(例)

3 讨论

重型颅脑损伤患者常常处于昏迷状态，因此，咳嗽咳痰能力减弱，吞咽功能降低等，胃肠蠕动也受到影响，因此为患者建立人工气道，有助于患者保持呼吸道通畅，防止VAP的发生[11]。集束化护理是指通过对某种问题制订一系列具有循证依据的护理措施[12]，从而提高护理效果，其主要理念是采用一系列经科学证实有效的护理干预措施，而不仅是采用单一的护理方法。

VAP的定义为机械通气48 h或拔管后48 h患者出现的一种肺部疾病，也是机械通气常见的并发症之一，一旦出现VAP很容易导致患者脱机困难，给患者带来经济压力和心理压力[13]。根据有关学者研究发现，VAP发病的高危因素包括患者年龄、自身状况、是否合并肺部疾病、机械通气时间等[14]。由于重症颅脑损伤患者意识模糊、吞咽咳嗽等功能受损，相较于正常人，更容易出现误吸、呛咳、反流现象，而机械通气治疗也可能加重VAP。但常规护理干预的护理效果不明显，因此如何采取相应的护理措施防止VAP的发生，是目前护理上研究的热点[15]。本研究通过采用集束化护理，加强对患者的口腔、体位、相关并发症的预防等，通过多种措施有效预防反流、误吸的发生；另外，对患者做好生命体征的监测，也有助于及时发现患者存在的问题，在疾病萌芽时就做好预防工作，防止疾病进一步恶化。本研究结果显示，护理后，观察组腹胀缓解时间、机械通气时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

保证患者的营养也是颅脑损伤患者治疗的重点。由于目前健康观念的转变，肠内营养已成为对患者进行营养护理的首选方式，良好的肠内营养不仅可以保持肠道膨胀的完整性，还是促进患者康复的重要措施[16]。有学者指出，肠内营养可以起到保护肠道功能、改善患者预后的作用[17]。在临床实践过程中，由于医护人员健康教育不到位，家属准备不充分、出现其他并发症等导致肠内营养不能完全实施，其达标率低，对患者的康复造成了影响。本研究采用集束化护理，对患者行空肠营养支持的过程中给予教育、营养管护理、放置管道的维护、并发症的预防等，同时结合相关的理论知识，由小组成员互相探讨，形成更加科学有效的空肠营养护理干预方式，采用多个元素集合成一个元素包，在运用上更加明确、连续和有目标性，使患者的营养状态得到改善。