基于MESC要素的出院准备服务对慢性心力衰竭患者再入院率的影响

刘 敏，崔秀娟，李佳佳，赵建芬，刘姗姗，齐攀滢

(滨州市人民医院 山东滨州256610)

慢性心力衰竭(CHF)是指心泵功能异常导致心排血量明显减少，不能满足身体代谢需求而产生的临床综合征[1]。近年来，随着人口老龄化和急性心血管事件生存率的提升，CHF发病率呈上升趋势[2]。CHF作为一种慢性、反复急性发作的疾病，患者管理需要医院、家庭、患者相互协作[3]。CHF患者存在自我管理状况不佳的现象，尤其是部分患者出院时准备不足，对自身疾病认识、自我疾病管理能力等方面存在欠缺，导致出院后疾病再次恶化而再入院[4-5]。出院准备服务指从患者入院后即早期评估、发现出院后照护需求，制订、实施相应计划从而使患者出院后可以适应居家或社区照护，从而保持疾病稳定[6]。实施出院准备服务有助于提高患者出院准备度和自我管理能力[7-8]。目前，我国出院准备服务尚处于起步阶段，基于国内患者人群的出院准备服务与患者再入院率的关系研究尚少。通过对文献分析并结合自身实践，提出多学科(Multidisciplinary，M)、早期评估(Early assessment，E)、自我管理(Self management，S)和交流(Communication，C)出院准备服务关键要素。2021年7月1日～2022年3月1日，我们对80例CHF患者实施基于MESC要素的出院准备服务，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的160例CHF患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中的诊断标准[9]者；②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者；③认知和沟通能力良好者；④自愿签署知情同意书者。排除标准：①既往3个月内出现急性心肌梗死或急性心力衰竭而入院治疗者；②合并其他器官严重疾病，如肝、肾功能损伤者；③合并恶性肿瘤者；④无法正常沟通交流者；⑤入院时评估预期生存时间≤1年者。将所有患者随机分为干预组和对照组各80例。干预组男43例、女37例，年龄46～83(67.15±10.66)岁；受教育程度：小学及以下16例，中学56例，大学8例；病程13～74(45.17±9.39)个月。对照组男45例、女35例，年龄49～79(65.64±8.10)岁；受教育程度：小学及以下17例，中学54例，大学9例；病程15～78(46.25±10.17)个月。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组实施常规护理。干预组在常规护理基础上实施基于MESC要素的出院准备服务，在参考文献基础上提出的CHF患者出院准备服务方案[10-11]。方案分为评估需求、制订计划、实施计划和追踪随访4个步骤。具体实施步骤简要概括如下。①评估需求：入院后24 h内对患者出院准备服务需求进行评估；②制订计划：制订“自我管理能力提升计划”和“出院后照护安心计划”，多学科共同制订具体的出院准备服务方案；③实施上述计划，并根据实施过程中的具体情况予以调整；④追踪随访：出院后进行定人、定时、定内容的随访及指导。本研究在实施上述方案时重点突出MESC要素。M为采用多学科合作方式对患者进行有计划的健康教育及具体操作实践，整合医护的力量组建多学科出院准备服务小组，共同完成方案制订、执行、结果评估和改进；E为入院内24 h予以评估出院准备服务的需求及具体内容，有针对性地给予相应的健康指导和专业知识支持，同时对方案执行效果进行评估并依靠多学科协作予以调整；E为突出培养患者的自我管理能力，根据具体认知和沟通能力制订相应的健康教育方式，确保患者自我管理能力的提升；C为通过各种形式加强住院期间和出院后的沟通交流，对受教育程度较高、认知能力强者，采用微信群的形式给予健康教育和出院交流指导；对受教育程度较低、认知能力差者加大住院期间健康教育力度和出院后电话随访次数，并对照顾者进行健康教育。

1.3 观察指标 ①出院准备度评估：入院后24 h(干预前)及出院当日(干预后)采用出院准备度量表对两组患者进行调查。依据国内患者人群情况汉化的版本，总体Cronbach′s α为0.99，该量表包括自身状态、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个维度，共23个条目。除第1个条目为选择题不计分外，其余22个条目每条赋分0～10分。得分越高表示患者出院准备度越好。②自我管理能力：采用施小青等[12]编制的心力衰竭病人自我管理量表对两组干预前后进行调查，内容效度指数0.9，总体Cronbach′s α为0.78。该量表包括药物管理、饮食管理、心理/社会适应管理、症状管理4个维度，共20个条目，每个条目采用4级评分，得分越高表示患者自我管理能力越高。③生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量表(MLHFQ)[13]在干预前后对两组患者进行评价，总体Cronbach′s α为0.776～0.881。该量表共21个条目，每个条目赋分0～5分，总分0～105分，评分越高表示患者生活质量越差。④并发症：比较两组出院后3、6个月内因主要诊断CHF而再住院发生率，因其他主要诊断而再次入院者不计入。

2 结果

2.1 两组干预前后出院准备度评分比较 见表1。

表1 两组干预前后出院准备度评分比较(分，

2.2 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表2。

表2 两组干预前后自我管理能力评分比较(分，

2.3 两组干预前后MLHFQ评分比较 见表3。

表3 两组干预前后MLHFQ评分比较(分，

2.4 两组出院后3、6个月内再入院率比较 见表4。

表4 两组出院后3、6个月内再入院率比较

3 讨论

CHF是一种因心脏“泵”功能受损，具有复杂临床症状和体征的综合征。近年来，随着人口老龄化和心血管意外事件的增加，CHF发病率呈上升趋势[3,14]。作为需护理和医疗服务的复杂疾病，标准化专科护理可以有效改善患者疾病状态，提高生活质量，降低住院治疗的可能性[15]。专科护理和恰当的健康教育对CHF患者十分重要[16-17]。值得注意的是，既往对CHF护理相关的研究大多关注重点是患者在院期间护理效果。目前，我国医改重点任务之一是建立健全不同等级的医疗机构分工协作机制，综合医院主要提供急危重症和疑难疾病的诊疗服务，而在疾病稳定期和康复期则转入社区医院及家庭护理，同时要求综合医院缩短CHF患者平均住院日。如何使CHF患者顺利地适应从综合医院到社区医院或家庭护理环境的变化，保证患者能够得到持续和完整的照护，成为亟待解决的重要问题。

目前，出院准备服务得到广泛的实际应用，取得较好的效果[14]。对CHF患者开展出院准备服务，能有效提升患者和医务工作者对出院准备服务的认知，有效提高CHF患者的自我护理意识和效果，降低出院后再入院率，减轻医疗公共费用负担[15-16]。胡慧秀等[10]构建基于最佳循证证据的CHF患者出院准备服务方案，发现应用后，CHF患者的出院准备度得分和自我管理能力得分均得到有效提升。周宇璇等[17]研究基于循证的个性化出院准备服务，能提高CHF患者的自我管理能力和生活质量，并改善心功能，降低非计划再入院率。本研究结果显示，干预后，两组出院准备度、自我管理能力、MLHFQ评分均优于干预前(P<0.01)，且干预组优于对照组(P<0.01)；干预组出院后3个月和6个月内非计划再入院率均低于对照组(P<0.05)。

目前，尚不存在标准化、统一的出院准备服务内容和方法。这是由于出院准备服务所面对的人群存在年龄、心理因素和受教育程度等方面差异，同时不同地区、不同医院的医护工作者对出院准备服务的认识和理解存在差异。因此，在不同地区或不同人群实行某种出院准备服务方案可能面对各种各样的困难，难以付诸实践。本研究提出对于出院准备服务的实行，要重点关注MESC出院准备服务关键要素。因此，我们强调第一个要素即M，制订和执行出院准备服务计划，由医护共同参与和协作，而不仅仅以医生出院医嘱或护士出院健康教育为主。E是要求对患者的出院准备服务需求评估在入院后24 h内及时完成，及早评估、明确患者出院准备服务重点，为医护协作制订出院照护计划留出足够时间。CHF患者出院后，医护人员无法进行监督、照护，因此，自我管理能力对患者疾病的稳定度极其重要。同时，患者出院后，如不能持续获得专业支持，在住院期间获得的健康教育知识可能减弱，出院后护士与患者定时交流显得极为重要，可以及时解决出院后的业务支持需求。

出院准备服务内容受到不同地区及医患双方多因素的影响。基于MESC要素的出院准备服务有助于提升CHF患者出院准备度、自我管理能力和生活质量，有效降低非计划再入院率。因此，医护工作者在制订实施出院准备服务时，应根据医院和地区情况重点关注MESC要素，有效降低CHF患者非计划再入院率，从而提高患者医疗满意度。