以免疫性血小板减少症为首诊表现的再生障碍性贫血一例

陈琳，吴珺，王云帆，朱晓雪，于水

1.北京大学首钢医院儿科，北京 100144；2.北京大学首钢医院病理科，北京 100144；3.北京大学首钢医院检验科，北京 100144；4.北京大学人民医院儿科，北京 100044

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)是一组罕见的骨髓衰竭性疾病，是以骨髓有核细胞增生减低和外周全血细胞减少为特征的疾病，属于骨髓造血衰竭(bone marrow failure，BMF)综合征的一种。其机制主要与造血干细胞内在缺陷，自身免疫破坏引起骨髓细胞减少，以及造血微环境支持功能缺陷等有关，也存在部分遗传倾向，但没有外周或内部的细胞浸润。AA是一种多因素疾病，不同的机制常常同时存在，大部分病例是特发的，少数情况可能由药物、化学物质、感染等原因引起。最常见的机制是自身免疫引起，在未知抗原的刺激下，T细胞的细胞毒性克隆被激活，并释放对骨髓细胞有害的效应物，最终导致骨髓造血细胞的破坏。在我国年发病率约为0.74/10万[1-2]。常见表现有皮肤黏膜出血、贫血、粒细胞减少引起的反复难治性感染。

原发性免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)既往称为特发性血小板减少性紫癜，属于获得性、自身免疫性、出血性疾病。主要是由于机体对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足造成，常由病毒感染及疫苗接种诱发，儿童年发病率为(4～5)/10万[3-4]，高于成人。常见表现有皮肤黏膜出血，但内脏及颅内出血少见。部分患儿可无出血症状，仅有血小板减少。

AA与ITP虽然都有出血的临床表现，但两病发病机制不同，治疗原则及预后也存在很大差异。本文回顾分析1例，在疾病初期表现为免疫性血小板减少症，后期确诊为再生障碍性贫血患儿的临床资料，以共同学习。

1 病例简介

患儿女，8岁，因“间断鼻出血2个月”于2018年8月入住河南省黄河三门峡医院儿科。患儿于入院前2个月间断出现3次鼻出血，两侧鼻孔均有，量少，压迫后易止血，无皮下出血点，无发热，无头痛等症状。食欲可，大小便未见明显异常。当地门诊查血常规：白细胞(WBC)6.3×109/L，中性粒细胞(N)31.82%，中性粒细胞绝对值(NEUT)2.01×109/L，淋巴细胞(L)60.21%，红细胞(RBC)3.33×1012/L，血红蛋白(Hb)109 g/L，平均红细胞体积(MCV)101.5 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)32.7 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)322 g/L，血小板(PLT)66×109/L，网织红细胞计数(RET)1.58%。考虑为“血小板减少症”收入院。入院后完善相关检查，除发现血小板低于正常，其余检查均未见明显异常。入院后患儿未再出现出血表现，未予特殊治疗，并建议行骨髓穿刺检查，但家长拒绝，遂签字出院。出院后，家长带患儿到西安市儿童医院行髂骨骨髓穿刺术，骨髓涂片提示：骨髓增生明显活跃，巨核细胞2.5 cm×2.5 cm共计682枚，以颗粒巨细胞为主，血小板簇偶见，幼稚巨核细胞14个，颗粒巨核细胞82个，产血小板型巨核细胞4个。符合血小板减少骨髓象。患儿随后到北京大学第三医院进一步住院，完善自身抗体等系列检查，均为阴性，住院期间监测血小板波动在(55～73)×109/L，无鼻衄、咯血、呕血、黑便、出血点等出血表现，病情平稳，考虑诊断为“免疫性血小板减少症”出院。出院后间断口服中药治疗(具体不详)两年，血小板波动在(37～84)×109/L。

患儿于2020年8月就诊于北京大学首钢医院儿科，查血常规：WBC 3.7×109/L，N 35.5%，NEUT 1.3×109/L，L 55.2%，RBC 3.07×1012/L，Hb 106 g/L，MCV 99.0 fL，MCH 34.5 pg，MCHC 349 g/L，PLT 48×109/L，RET 2.88%。行髂骨骨髓穿刺术，结果提示：巨核细胞总数12个，颗粒型巨核细胞12个，白细胞形态未见异常，成熟红细胞轻度大小不等，血小板数量减少。诊断意见：增生性贫血，血小板减少。为避免检验误差，将患儿发病时首次骨髓涂片和本次骨髓涂片一同送往北京大学人民医院复查。结果显示：发病时第一次骨髓涂片为骨髓增生明显活跃，血小板偏少；巨核细胞可见201个，未见产血小板型巨核细胞，以颗粒巨核细胞为主，检验诊断为骨髓增生活跃，巨核细胞偏少(图1、图2)；第二次骨髓涂片显示：全片见巨核细胞5个，血小板少见，检验诊断为骨髓增生活跃，巨核细胞减少，血小板少(图3、图4)。符合“再生障碍性贫血”诊断标准，予以环孢菌素50 mg Bid[4 mg/(kg·d)]口服。治疗6周后血常规回报：WBC 5.2×109/L，N 40.5%，NEUT 2.1×109/L，L 50.9%，RBC 3.7×1012/L，Hb 125 g/L，MCV 99.2 fL，MCH 33.8 pg，MCHC 341 g/L，PLT 83×109/L。白细胞、血红蛋白、粒细胞及血小板均有明显升高，提示治疗有效。并于2021年5月进一步复查骨髓穿刺。骨髓涂片提示骨髓增生活跃，巨核细胞减少，全片可见巨核细胞13个，均为颗粒巨核细胞，血小板减少，增生性贫血(图5)。骨髓活检病理提示：骨髓增生低下，三系造血均减少，粒系以中晚幼细胞为主，红系也以中、晚细胞为主，偶见多分叶巨核细胞，未见幼稚细胞增多。可见少量淋巴细胞及浆细胞，未见骨髓纤维化。免疫组化结果：MPO(粒系+)，CD235a(红系+)，CD34(个别+)，CD117(-)，CD61(巨核系+)，CD138(-)，κ(-)，λ(个别+)，CD56(-)，CD15(少量+)，CD20(少量+)，CD3(少量+)，ALK(-)。特殊染色结果：网状纤维(0)，见图6、图7。最终诊断为“再生障碍性贫血”。

图2 2018年第一次骨髓穿刺涂片(HE×200)

图3 2020年第二次骨髓穿刺涂片(HE×1 000)

图4 2020年第二次骨髓穿刺涂片(HE×200)

图5 2021年第三次骨髓穿刺涂片(HE×1 000)

图6 2021年第一次骨髓穿刺活检病理(HE×100)

图7 2021年第一次骨髓穿刺活检病理(HE×40)

2 讨论

根据文献报道，再生障碍性贫血误诊为免疫性血小板减少的情况时有发生[5-8]。第一，由于ITP及AA均属于排他性诊断，均以皮肤黏膜出血及血小板减少为首诊表现，当疾病处于慢性进展期时，可能需要数年或数月才会展现出全部症状，临床上需要等待症状完全出现后才能明确诊断。第二，临床中有必查项目以及非强制性检查项目，例如典型ITP，为减少侵入性操作，减少患者痛苦，可选择暂时不做骨髓穿刺检查。第三，家长和患儿普遍难以接受侵袭性操作，尤其对于出血倾向严重的患儿，临床上风险程度更高，因此，早期诊断ITP时骨髓穿刺操作比例低，故以血小板减少为首发表现的患儿，容易出现误诊[5-8]。第四，部分AA患儿病情进展缓慢，早期可仅表现为血小板减少，红系细胞和粒系细胞数值下降不明显，这也加大了诊断的难度。综上所述，临床中AA误诊为ITP的情况较常见，但该患儿首次明确诊断为ITP，两年后，由于病情进展，诊断为AA，类似病例国内未见有正式报道。

骨髓穿刺是鉴别AA和ITP的重要手段。骨髓活检更是诊断AA的关键，在骨髓活检中，可以见到脂肪细胞代替造血细胞，使得造血细胞明显减少到30%以下。但目前临床中骨髓活检比例相对较低。两者鉴别诊断仍主要依靠骨髓穿刺检查。二病在发病初期均以血小板下降为主要表现，但由于二病发病机制与骨髓象不同，ITP以巨核细胞增多为骨髓象特点，AA骨髓象以有核细胞增生活跃度减低和外周血全血细胞减少为特征[1-4，8]。

由于不同部位造血能力不同，AA患儿骨髓穿刺部位首选髂骨。本患儿两次骨穿操作部位均选取髂骨部位进行穿刺，这也增加了对比的可信度。但骨髓穿刺吸入法可能由于骨髓细胞数量减少，而造成抽吸困难，使得检查结果存在更大异常，或者吸入部位落在造血功能仍然保持的区域，也存在观察到正常骨髓涂片的情况，尽管这种情况可能性较小，但仍可成为骨髓涂片不能完全正确地对骨髓造血细胞数量进行准确测定的因素。当然，不可否认的是骨髓穿刺检测仍可明确发现发育不良细胞以及原始幼稚细胞，这对于鉴别骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)以及低增生性急性白血病(hypoproliferative acute leukemia，HAL)有诊断作用[2]。

本患儿第一次骨髓穿刺结果明确提示巨核细胞明显增多，其他检测均为阴性，故确诊为“免疫性血小板减少”。但2年后于我院复查骨穿，发现骨髓象变化明显：巨核细胞明显减少，且存在粒系细胞及红系细胞减少，完善相关检查，在排除其他疾病后，依据儿童再生障碍性贫血诊疗规范(2019年版)确定诊断为“再生障碍性贫血”。通过环孢菌素治疗患儿明显好转。于2021年5月进行骨髓穿刺复查，并进行骨髓活检。骨髓涂片及骨髓活检病理结果均支持“再生障碍性贫血”诊断。

综上所述，笔者认为，此二病均为排他性诊断，且在疾病前期，临床表现与骨髓象的改变可能并不典型，随着疾病的发展，真正的问题逐渐显现。故当ITP转为慢性，尤其是表现为难治性或伴有其他血细胞异常情况时，应该及时复查骨髓穿刺，必要时做多部位骨髓穿刺或骨髓活检，以进一步明确诊断，提供适当的治疗方案。