烧伤患者感染病原菌分布及耐药性分析

余孟飞，周小仙，陈泽慧，，陈安林，陈先恋，刘清亮，左静

1.遵义医科大学附属医院医学检验科，贵州 遵义 563003；2.遵义医科大学检验医学院，贵州 遵义 563006

烧伤患者常因丧失皮肤保护性屏障、获得性体液或细胞免疫缺陷、胃肠道易位、大量皮肤微生物定植、侵入性操作、不规范伤口护理和长时间暴露于医院环境等诸多危险因素易引起感染。有42.0%～65.0%的烧伤患者因感染死亡，部分地区高达73%，是未感染患者死亡率两倍以上[1-2]。为了控制感染，烧伤科可能会以流行细菌为目标，经验性选择抗菌药物进行治疗。但不同地区及医院烧伤感染患者分离病原菌种类与耐药模式存在较大差异，严重影响临床对这类患者的治疗效果[3]。定期监测本地区烧伤患者感染病原菌分布及耐药情况是预防院内感染、提升治愈率的基础措施。本研究拟对我院近年来烧伤患者送检标本种类、病原菌类型及抗菌药物敏感性进行统计分析，以更好地指导医院合理应用抗菌药物，遏制耐药菌产生和传播。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2019年1月至2021年12月遵义医科大学附属医院烧伤患者送检的创面分泌物、静脉血及脓液等标本分离病原菌(剔除同一年同一患者相同部位分离的重复菌株)。药敏试验质控菌株：金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，S.aureus)ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC27853和鲍曼不动杆菌ATCC 19606等均购自上海宝录生物科技有限公司。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 严格按照《全国临床检验操作规程》第四版[4]对烧伤患者进行创面分泌物、静脉血及脓液等标本采集和处理。分离纯化获得单个菌落后，用1μL接种环挑取少许单个菌落均匀涂抹在靶板点位上，立即加1μL CHCA基质液将菌落完全覆盖以充分裂解细菌，待基质液完全干燥后使用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(法国梅里埃公司)进行细菌鉴定。VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统(法国梅里埃公司)进行药敏试验，分别参照2018—2020年美国临床实验室标准化研究所标准(CLSI)进行结果判读[5]。

1.3 统计学方法 应用WHONET5.6和SPSS22.0进行数据统计分析。检出率、耐药率为计数资料，以频数或百分率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌来源 3年共检出病原菌2 136株，其中来源于创面分泌物1 844株(86.3%)，呈逐年增加趋势，检出率由81.8%上升到89.7%，来源于静脉血122株(5.7%)，见表1。

表1 近3年烧伤患者病原菌来源构成比[株(%)]

2.2 病原菌分布情况 3年共检出病原菌2 136株，革兰阳性菌1 103株(51.6%)，检出最多的是金黄色葡萄球菌575株(26.9%)，其中耐甲氧西林葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)检出229株，占金黄色葡萄球菌的39.8%；革兰阴性菌1033株(48.4%)，首位是铜绿假单胞菌检出196株(9.2%)，其次是大肠埃希菌检出184株(8.6%)，未检出真菌，见表2。

表2 近3年烧伤患者病原菌检出情况[株(%)]

2.3 主要病原菌对抗菌药物耐药情况

2.3 .1 主要革兰阳性球菌 2019—2021年MRSA对利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁保持敏感，无耐药菌株出现，对庆大霉素、氟喹诺酮类和利福平抗菌药物耐药率＜20%，对克林霉素及红霉素耐药率达80.0%左右，呈逐年下降的趋势，但3年耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)；对复方新诺明的耐药率2020—2021年由8.6%上升至27.5%，3年耐药率差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 近3年烧伤病房MRSA对抗菌药物耐药情况[株(%)]

2.3 .2 主要革兰阴性菌 铜绿假单胞菌的检出率在革兰阴性菌中位居第一，对氨曲南耐药率在2019年及2021年均小于30.0%，但2020年达40.7%；对头孢吡肟、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物保持敏感，耐药率在10.0%左右，其中亚胺培南呈逐年上升趋势，由1.8%上升至9.4%，3年间耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)。本次检测中大肠埃希菌在革兰阴性菌中占第二位，总体耐药率呈上升趋势，哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星等，在2019年均未出现耐药菌株，但2021年分别上升到9.9%、1.4%、1.4%；喹诺酮类的环丙沙星耐药率升高最明显，2019年为44.7%，2021年高达67.6.8%，3年间耐药率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 近3年烧伤病房主要革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药情况[株(%)]

3 讨论

近3年我院共检出2 136株病原菌，主要分离自创面分泌物，检出率为86.3%(1 844株)，这与国内大型医院烧伤病房ICU创面分泌物病原菌检出率接近[4]。分析可能与以下两方面有关：一是烧伤患者皮肤黏膜屏障受损，组织液大量渗出，营养物质流失，免疫系统被抑制，伤口直接暴露于病原菌环境中，使伤口局部坏死皮肤组织成为细菌生长繁殖天然培养基，发生创面感染，伤口分泌物病原菌检出率最高[5-6]。二是我院烧伤科是贵州省临床重点学科，是卫计委国家临床重点建设专科，也是贵州省大型整形外科医院，开展有烧伤外科、整形外科及手外科等多个亚专业，收治患者病情重且复杂，包括一些烧伤面积大、烧伤程度深、吸入性损伤、免疫功能低下及多器官功能障碍的患者，病情严重的烧伤患者创面愈合缓慢、住院时间长，需进行高频率的创面清洗及导尿等侵入性手术，这些因素增加了烧伤感染患者病原菌的机会。

本次分析显示以金黄色葡萄球菌检出最常见，占革兰阳性菌的52.1%，高于2020年全国细菌耐药监测报告(占革兰阳性菌31.0%)[7]。金黄色葡萄球菌无处不在，包括空气、水及人和动物体表均有，很容易通过密切接触传播，能分泌大量蛋白酶和毒力因子，破坏皮肤组织结构，溶解中性粒细胞，引起创面感染，妨碍伤口愈合，是导致烧伤患者感染死亡及产生并发症最常见的革兰阳性球菌，特别是在需长期治疗伤口容易发现，但很难消除，尤其是MRSA。我院2012—2016年全院MRSA检出率为35.1%[8]，在全国检出(30.6%～36.2%)的范围内[9]，但本次针对烧伤科检测为39.8%，是由于烧伤患者的特殊性，皮肤天然屏障被破坏，导致MRSA菌检出比例增高所致。MRSA是由携带甲氧西林耐药决定因子mecA编码一种新型低亲和力青霉素结合蛋白PBP2a降低其对所有β-内酰胺类抗菌药物的亲和力产生耐药性。mecA位于葡萄球菌染色体mec基因盒(SCCmec)，SCCmec是一种新型可移动元件，极易造成MRSA多药耐药性[10]。耐药分析提示MRSA对β-内酰胺类、红霉素及四环素耐药率较高，临床应避免该类药物过度使用；值得注意的是复方新诺明的耐药率上升最明显，由2020的8.6%上升至2021年的27.5%，低于文献报道的37.1%[11]；对氨基糖苷类、喹诺酮类等药物耐药率较低。分析其主要原因可能是近年来我院限制了耐药率较高抗菌药物使用，从而使部分药物敏感性得到恢复。尽管我院未检出万古霉素及替考拉宁等糖肽类抗菌药物耐药MRSA，但已有万古霉素异质性耐药MRSA出现[12]。因此，密切关注MRSA检出情况及耐药性变迁非常重要。

本研究显示近3年我院革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌检出较高，与国内外研究相一致[2，6，13]。其中铜绿假单胞菌是烧伤患者和烧伤病房医生最关心的问题，这种病原体在自然界分布广泛，各种水、空气、正常人皮肤、呼吸道和肠道等都存在，对潮湿和温暖的伤口环境有很高的偏好，尤其是当它们扩散到组织深层时引起败血症[3]。但幸运的是，我院检出的铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药种类较少且耐药率低，仅对头孢唑啉及头孢呋辛等第一、二代头孢菌素类和头霉素类抗菌药物耐药率高，对第三、四代头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类及喹诺酮类等抗菌药物耐药率较低，其中亚胺培南呈逐年上升趋势，由1.8%上升至9.4%，虽然明显低于文献报道约50.0%[14]，但也要引起高度重视。耐药分析显示大肠埃希菌对抗菌药物耐药种类多且比例高，β-内酰胺类、β-内酰胺类抑制剂复合剂、一代头孢菌素类、头孢曲松、氨曲南、氨基糖苷类及喹诺酮类等抗菌药物耐药率均比较高，与2014—2016年相比，对β-内酰类药物耐药率均达50.0%以上，但对碳青霉烯类药物仍保持着较高的敏感性，耐药率＜5.0%[15]。大肠埃希菌对β-内酰胺类显示较高耐药性，这可能与产ESBLs菌株有关。ESBLs是由质粒介导能水解青霉素类、头孢菌素类和单环β-内酰胺类氨曲南的一类酶，不能水解头霉素类和碳青霉烯类药物，能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂抑制，通常对碳青霉烯类敏感。携带ESBLs基因的细菌通常含有额外的基因或基因突变，介导对广泛抗菌药物的耐药性，包括对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等多种抗菌药物产生耐药[16]。

细菌耐药性会随着时间推移发生变化，在不同地区不同医院，细菌的耐药性变迁都不同。因此，烧伤科应随时了解本科室病原菌分布及耐药趋势，根据本科患者感染的流行菌分布情况和耐药监测趋势合理选择抗菌药物，而不能盲目参考其他地区的结果。这对加强院内感染控制工作，减少和预防耐药菌的发生发展具有十分重要的意义，也可为临床上合理选用抗菌药物提供有效的科学依据。