小剂量艾司氯胺酮对胸腔镜肺癌根治术患者术后恢复质量的影响

陈永旺 唐 霓 肖万莉 段晓霞 刘玉林

西南医科大学附属医院麻醉科，四川泸州 646000

胸腔镜下肺癌根治术是治疗肺癌的主要方式[1]，具有微创和术后恢复快的优点，但术后疼痛来源复杂，睡眠障碍发生率较高[2-3]。区域阻滞联合术后自控镇痛是目前的主流镇痛方法，但仍不完善[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，有较强的镇痛和镇静作用，心血管和精神方面不良反应轻[5-6]。研究表明，艾司氯胺酮可明显减轻术后疼痛和应激反应，改善抑郁情绪[7]，但最佳给药时机及剂量尚不清楚。麻醉诱导后小剂量艾司氯胺酮单次静脉注射能否减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，改善睡眠质量和术后恢复，有待进一步探讨。因此，本研究旨在评价小剂量艾司氯胺酮对胸腔镜下肺癌根治术患者术后恢复质量及睡眠的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院伦理委员会审查（批号：KY2021 163），获得受试者及家属知情同意。选择2021 年3 月至10 月西南医科大学附属医院行胸腔镜下肺癌根治术患者96 例。纳入标准：①年龄18～64 岁；②体重指数21.2～30.0 kg/m2；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④临床诊断为肺鳞癌或腺癌，且无远处转移。排除标准：①合并3 级高血压或神经精神疾病；②有胸部手术史；③有睡眠呼吸暂停综合征；④对艾司氯胺酮辅料过敏；⑤术中失血量≥500 ml；⑥术后进入重症监护室。采用随机数字表法分为艾司氯胺酮组（E 组）和对照组（C 组），每组48 例。两组性别、年龄、体重指数、ASA分级、TNM 分期及术前匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 麻醉方法

患者入手术室后行心电、血压、脉搏氧饱和度和脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测。两组麻醉诱导方案相同：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.3 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。E 组在最后静脉注射艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，2 ml∶50 mg）0.2 mg/kg，C 组静脉注射等量生理盐水，所用药物由专人配制。双腔支气管插管后麻醉维持用药：静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，维持BIS 值40～60。术毕患者清醒后拔管，接静脉镇痛泵后送入麻醉恢复室。术后镇痛方案：氢吗啡酮0.1 mg/kg+格拉司琼0.15 mg/kg+生理盐水至100 ml，输注速率为2 ml/h，0.5 ml/次，锁定时间为15 min。若术后患者有中度以上疼痛感受，静脉注射曲马多50 mg补救镇痛。

1.3 观察指标

比较两组麻醉时间、手术时间及拔管时间。于术前1 d（T0）、术后24 h（T1）及48 h（T2）采用40 项恢复质量量表（40-items quality of recovery score，QoR-40）[8]进行评估。QoR-40 涵盖5 个方面40 个问题：①情绪状态；②身体舒适度；③自理能力；④心理支持；⑤疼痛感受。每个问题5 分，总分40～200 分，分数越高提示恢复质量越好或疼痛越轻。记录两组T1时补救镇痛率及谵妄、恶心呕吐、视力模糊、头痛等并发症的发生情况，采用失眠严重指数量表（insomnia severity index，ISI）评价两组T2时失眠的发生率，ISI 评分为0～28 分，≥8 分时认为患者有失眠症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点比较采用重复测量方差分析；两组间比较采用t 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉时间、手术时间、拔管时间及术后失眠发生率比较

两组麻醉时间、手术时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；E 组术后失眠率低于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组麻醉时间、手术时间、拔管时间及术后失眠发生率比较

2.2 两组不同时间点QoR-40 评分比较

整体比较：两组QoR-40 总分、身体舒适度、自理能力、心理支持的时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组情绪状态、疼痛感受的时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：与T0时比较，两组T1时QoR-40 总分及情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛感受评分下降（P＜0.01）；C 组T2时QoR-40 总分及疼痛感受评分下降（P＜0.01）。组间比较：与C 组比较，E 组T2时QoR-40 总分、情绪状态评分增加；T1、T2时疼痛感受评分增加（P＜0.01）。见表3。

表3 两组不同时间点QoR-40 评分比较（分，）

表3 两组不同时间点QoR-40 评分比较（分，）

注 与本组T0 时比较，aP＜0.01；与C 组同期比较，bP＜0.01。QoR-40：40 项恢复质量量表

2.3 两组补救镇痛率及并发症总发生率比较

E 组补救镇痛率低于C 组（P＜0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

艾司氯胺酮是新型静脉麻醉药物，安全剂量为0.5～1.0 mg/kg，围手术期使用艾司氯胺酮可发挥镇痛及抗抑郁作用[9-10]。艾司氯胺酮对N-甲基-D 天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）的亲和力是氯胺酮的2 倍[11]，0.3～0.4 mg/kg 氯胺酮是常用的小剂量，研究表明艾司氯胺酮0.2 mg/kg 术后抗抑郁效果与0.4 mg/kg 相当，不良反应减少，患者耐受性更高[12-13]。预防性镇痛可能更有效，因此，本研究选择0.2 mg/kg 艾司氯胺酮于麻醉诱导时用药。

本研究结果显示，小剂量艾司氯胺酮可改善患者术后情绪状态。艾司氯胺酮经鼻吸入可产生快速确切的抗抑郁作用[14]。另有研究表明，艾司氯胺酮术前预处理，可降低乳腺癌患者术后抑郁评分，血浆中5-羟色胺水平较氯胺酮组明显上升[15]。艾司氯胺酮作用于NMDA 受体，增加脑源性神经营养因子释放，促进单胺能物质释放[16]，改善抑郁情绪。

本研究结果显示，E 组术后疼痛感受减轻，补救镇痛率降低。小剂量艾司氯胺酮术前使用，有超前镇痛的效果。Nielsen 等[17]研究显示，0.2 mg/kg 艾司氯胺酮增强了术后镇痛效果。一项meta 分析表明，艾司氯胺酮围手术期运用减少阿片类药物消耗，可作用于不同来源的疼痛，包括内脏痛[18]。艾司氯胺酮围手术期减轻疼痛体验的可能的机制如下[7,19]：①预防疼痛中枢敏化，抑制伤害性冲动的产生及传入；②抑制单胺类神经递质，激活疼痛下行抑制通路；③作用于一氧化氮合酶，减轻炎症因子白细胞介素-6、C 反应蛋白等释放；④阻碍钙离子释放，提高环磷酸腺苷水平。艾司氯胺酮还可以减轻瑞芬太尼停药后的爆发痛和呼吸抑制[20]。本研究采用的艾司氯胺酮超前镇痛，联合静脉自控镇痛方案，患者术后疼痛大为减轻。

本研究结果显示，E 组术后失眠率低于C 组。疼痛、情绪、睡眠三者具有叠加作用，有学者认为睡眠障碍是疼痛与抑郁的启动因子[21]，目前艾司氯胺酮对睡眠影响的相关研究报道较少。既往实验表明，氯胺酮和丙泊酚对麻醉后的大鼠睡眠结构的影响是相反的[22]，氯胺酮降低下丘脑食欲素含量，苏醒期诱导清醒，抑制非快动眼睡眠，增加脑褪黑素浓缩激素，在麻醉后第一天的黑暗阶段，氯胺酮抑制清醒，增强非快动眼睡眠，这可能是氯胺酮改善术后睡眠的机制。氯胺酮单次给药可起到1～2 周的抗抑郁效应和改善睡眠[23]，这可能与氯胺酮改善突触的可塑性有关[24]。另有研究证实，氯胺酮的抗抑郁作用和改善昼夜节律可能同Homer 1a 介导的突触内稳态调控有关[25]。艾司氯胺酮可能同时具有类似氯胺酮维持正常睡眠节律，超前镇痛、改善抑郁及睡眠的作用。

本研究结果显示，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能是因为艾司氯胺酮剂量偏小。另外，本研究仅纳入96 例患者在诱导后用药进行了探讨，对最佳的给药剂量及时机，有待于进一步研究。

综上所述，小剂量艾司氯胺酮可减轻胸腔镜肺癌根治术患者术后疼痛，改善情绪状态和睡眠质量。