关于综合性医院口腔住院医师规范化培训教学和考核评价体系的思考

武 曦 谭颖徽

1.陆军军医大学第二附属医院口腔科，重庆 400037；2.陆军军医大学第二附属医院口腔颌面外科，重庆 400037

住院医师规范化培训是完善医学生毕业后医学教育体系的重要途径之一，现已成为我国临床医师培养的主流制度，旨在为各级医疗机构培养具有良好的职业道德，扎实的理论知识和临床技能，具有独立诊治常见病、多发病能力的合格专业医师，最终实现我国医师培养的规范化、标准化和同质化[1]。在综合性医院中，口腔医学这门学科的实践性和学科交叉性凸显，因此需要改变传统的教学方式和考核评价思维，系统构建口腔住院医师规范化培训教学和考核评价体系，实现综合性医院专科人才培养模式的突破和转变。

1 综合性医院口腔住院医师规范化培训教学和考核评价的现状

在综合性医院中，口腔住院医师规范化培训管理存在一定的特殊性。目前，大多数综合性医院的口腔住院医师规范化培训学员都与临床医学专业并轨管理，往往缺乏独立的轮转考核评价体系，不利于口腔住院医师规范化培训的规范发展。口腔医学专业涉及广泛，涵盖口腔全科、颌面外科、牙体牙髓、修复、正畸等多个亚专科，各专科分工明确，更强调以胜任力为导向的综合能力培养和考核。然而在综合性医院中，口腔分科不够细化，趋于全科医生诊疗模式[2]，因此需要制订一个相对独立的、适合口腔医学专业的住院医师规范化培训管理体系。

同时，综合性医院对口腔专科住院医师规范化培训的质量控制机制尚不完善。综合性医院的口腔科专业人才少，住院医师规范化培训师资力量相对薄弱，而且缺乏系统的师资培训和师资评价，难以实现均质化培训[3-4]。口腔住院医师规范化培训学员通常来自不同院校和不同培养层次，既往临床和工作经历各有不同，学员的理论水平、临床沟通、操作能力和医学人文素养也参差不齐，这给综合性医院住院医师规范化培训的统一管理、教学和考核评价都提出了难题[5]。因此，如何有效安排口腔住院医师规范化培训的教学活动及考核评价，提高整体教学质量和学员综合素质，是综合性医院口腔住院医师规范化培训高质量发展的重要科学问题。

2 综合性医院口腔住院医师规范化培训教学和考核评价体系的构建

培养住院医师的核心胜任力是规范化培训的基本目标和要求，国内外的口腔医师培训都在积极探索和践行以胜任力为导向的考核评价[6-8]。美国住院医师培训需要学员具备六项核心能力，包括医学知识、专业素养、诊治能力、交流能力、实践中学习和提高的能力、医疗系统中的训练[9-10]。结合我国具体国情和医疗体制，国家医师协会也构建了首个国家级胜任力模型。综合性医院如何将胜任力评估落实到住院医师规范化培训考核评价，逐步构建口腔亚专科的分层分级教学和考核体系，是提升口腔住院医师规范化培训质量的关键。分层递进的培训理念体现在培训过程的每个环节中，包括轮转计划的制订、入科教育、教学活动、临床培训和过程考核等[11]。通过定期评估和往年考核情况的反馈来优化教学和考核评价体系，有利于顺利完成从过程培训到能力培训的重心转移。现结合陆军军医大学第二附属医院的口腔住院医师规范化培训教学和考核情况，将优化综合性医院口腔住院医师规范化培训教学和考核评价体系的思考总结如下。

2.1 通过入科考核形成诊断性评价

在综合性医院中，口腔医学和临床医学常常一起实行“大锅烩”的统一培养模式，虽然便于教学管理，但是不利于口腔学员个性化发展和专业建设。随着规范化培训教学理念的不断完善和深化改革，口腔各专科的培养模式和考核体系也需要个性化发展。入科的诊断性考核是规范化培训考核评价的起点，有利于教员和学员对各专科教与学基线水平的双向认识，也是规范化培训后续阶段性和整体的终结性评价及师资评价的基础。

学员进入口腔科时首先进行诊断性考核，分为理论考试和操作考试，按照学科要求分成亚专科进行，包括口腔各专科患者的接诊和沟通、病历书写、临床思辨、诊疗计划制订、学科前沿进展等综合素质的考查，并在仿真模型上进行口腔基本操作技能考试。通过摸底考核，针对学员现有水平进行区分和因材施教，对不同能力、潜力、教育背景、培训年级、培训阶段的口腔住院医师规范化培训学员进行分层培养，制订进阶式培养方案。分层分级培训既避免了教学资源的浪费，又实现了学员个性化培养的需求，使学员充分发挥自己的潜能[12-13]。

2.2 通过日常考核、出科考核和年度考核等过程考核形成综合性评价

口腔医学是一门实践性很强的学科，核心胜任力的培养更多体现在培训的过程中，因此过程考核是口腔住院医师规范化培训考核评价的重点。通过培训过程中的日常考核、出科考核和年度考核动态地形成对每位学员的综合评价，从“以考核评价学习效果”转变成“将学习过程作为评价手段”的理念。

医师培养单纯通过规范化培训结业考核一考定音，往往缺乏及时有效的反馈。学员容易采取突击考试等不恰当的学习策略，不能真正促进学员发展。形成性评价是基于对学员学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的发展性评价，在过程考核中逐步形成“反馈、鼓励、指导”的教学和考核评价模式[14]。因此，需逐步建立信息化平台和导师制[15-16]，将学员的所有评价和反馈信息都及时与导师共享和讨论。定期开展导师见面会，综合学员的日常表现提出建议，学员们根据各个阶段的具体学习情况调整学习目标，及时查缺补漏。通过及时有效地鼓励和引导，学员们提高了自我反思、自主学习和自我管理能力[17]。在口腔住院医师规范化培训学员中还分别设立临床和科研互助小组，定期开展口腔专科的病例讨论和文献报告会，阶段性分组分享学习体会，提高了学员综合诊治和创新的能力。这种伙伴互助式学习还能充分调动学员学习积极性，培养学员主动学习的能力[18]。通过学员之间的“比学赶帮超”，各层次学员相互取长补短、共同进步，增强了学员的沟通交流和团队合作意识。

在医学教育中，常用的形成性评价方法包括迷你临床演练评估（modified scale of mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）、SOAP（subjective objective assessment plan）评估等。Mini-CEX 主要是对病史询问、体格检查、人文关怀、临床诊断、咨询技巧、组织效能和整体表现等进行综合评估[19]。针对口腔各个亚专科的特点选择不同临床场景，机动性强，考查范围全面，可以针对性地提高亚专科的病史采集、专科检查、临床思辨和决策能力。DOPS 的评价内容包括职业素养、知识相关、术前准备过程、止痛或者镇静、技术能力、无菌技术操作和后期管理能力等多维度评价[20]。与Mini-CEX 比较，DOPS 更侧重于对临床操作技能的评价，因此更适于口腔专科操作技能的评价。Mini-CEX 与DOPS 都是教员在直接的临床工作中观察评估，无需额外设置考核时间，是考核也是教学，其教学实施效果更多体现在教员及时给予反馈和指导。二者的评价标准均为分等级计分方式，不同年级学员设置不同的评分基准点，有利于建设口腔专科分层分级考核评价体系。此外，评估反馈时设置学员自我评价和小组评价，促进学员从被动学习向主动学习转变。在过程考核中，将以上两种评估方式多次、同时进行，避免了单次考核的片面性，更有效、更全面地评估学员的综合素质，通过适时反馈学员也及时反思和改正自己的不足，增强了教学效果，达到以评促教的目的。

SOAP 是指医务人员采用结构化模式书写医疗文书，是国际通行的日常病历记录模式。口腔医学不仅涉及颌面部多个部位、不同层次的组织结构，还涉及上下左右4 个分区的牙齿及乳恒牙的双牙列模式，因此目前国内的综合性医院还缺乏完全结构化的口腔专科电子病历书写模式。口腔住院医师规范化培训学员在病历记录和病例汇报中容易出现各种各样的问题，如信息采集不完善、记录不准确、诊断和诊疗计划不全面、无逻辑、重点不突出、缺乏分析讨论等。SOAP模式综合了各种主观和客观的信息，列出基于信息的问题列表，再系统制订诊疗计划，模式化的流程使复杂问题简单化，能更快速地梳理和解决问题[21]。SOAP评估法是在限定时间内使用结构化的框架模式进行病例汇报，并融入反馈，有利于教员对学员进行高效评估[22]。这种基于问题的评价方式在口腔临床中比较容易开展，而且评价内容较为全面，从准备阶段、汇报阶段到反馈阶段，涵盖了对知识储备、逻辑思维、临床思维、沟通表达、职业素养和学习提高能力的全方位评价。通过对口腔学员进行SOAP 模式的培训和评估，学员更快地整理出临床病历，并基于患者的问题列表制订较为全面的诊疗计划，病例汇报的逻辑性也得到提升。因此，SOAP 评估在口腔医学的病历记录和病例汇报中有广泛的应用前景。

本着分层递进、逐步加深的理念，在培训过程中需进行阶段性综合评价，并对上一阶段的轮转效果进行评估。通过多次的评价反馈优化口腔各站点考试内容的结构梯度，设置不同难度和区分度，并针对各年级设置量化分级的考核要求，使不同年级的考核评价更合理规范。基于年度考核结果的反馈，将同年级的规范化培训学员进行分组，同时将高年级学员和低年级学员组队，进一步优化分层分级的培养方案。分层分级模式能在有限的培训期限内实现部分临床工作、教学能力和科研能力的进阶培养[23-24]，使学员将来不仅能独立从事临床工作，还能开展一定的教学和科研工作，全面提高学员的核心胜任力，从而实现住院医师规范化培训人才培养模式的创新。

2.3 通过结业考核形成整体的终结性评价

结业考核是住院医师规范化培训考核评价体系中的最终环节，对保障医师培养的同质化具有重要意义。结业考核分为理论考试和实践技能考核，一般由区域性考核基地统一组织，形成相对客观、公正的终结性评价。目前，基于形成性评价和终结性评价相结合的综合性评价正逐渐兴起。基于核心胜任力的培训要求，综合性医院的口腔住院医师规范化培训基地还需进一步完善多元化的考核评价体系（图1）。利用不同评价方法之间的互补性，从而实现最有效的全周期评价。

图1 住院医师规范化培训教学和考核评价体系简图

事实上，规范化培训教学活动和考核评价密不可分。应根据规范化培训的教学目标制订系统的教学计划和实施方案，并在教学实施和考核评价中评估教学效果，继而反馈促进教学活动的持续改进，因此，综合性医院需尽快实现口腔住院医师规范化培训过程的闭环管理。通过对医院往年的住院医师规范化培训情况进行反馈研究，发现分层培养和考核的口腔学员不仅能轻松应对结业考核，在之后的就业中也更具有竞争力。在此基础上，进一步优化分层分级培训及考核体系，逐步形成以考促培的考核评价机制。另外还应充分发挥综合性医院的优势，重视口腔疾病与全身系统性疾病之间的联系，将多学科联合诊疗模式逐步融入口腔住院医师规范化培训教学及考核评价体系中，有助于培养学员的综合诊疗思维[25-26]。

3 小结

总之，综合性医院应逐渐形成自己的培养特色，近年来陆军军医大学第二附属医院的教学模式吸引了更多口腔住院医师规范化培训学员报考，提高了生源数量和质量。在具体实践中，医院不断完善分层分级教学和考核体系，及时发现学员的优势并因材施教，培养出一批新型人才。同时学员通过各种互助小组，弥补自身的不足，得到全面发展。综合性医院要结合自身的发展定位完善口腔住院医师规范化培训的平台体系，不断提高口腔住院医师规范化培训学员的核心胜任力。