中医调心、补肾辨证治疗阿尔茨海默病临床分析

俞璐，郁志华，汤伟军，王健，林水淼

阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease，AD）是一种常见的中枢神经退行性疾病，发病率随年龄增长而升高。有研究显示，至2050年我国AD 患病人数将达到3003 万，其中大于80 岁患者约为1482万人[1]。AD 起病隐匿、病程迁延、病情不可逆而难治。AD 病因尚未明确，针对西药治疗AD 疗效不显、不良反应较多等问题，中医药以其整体观念和辨证论治的理论体系及临床疗效优势在AD的防治工作中发挥重要作用。林水淼教授提出的调心、补肾法在改善AD 患者记忆、认知和日常生活能力方面获得显著疗效[2,3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集调心、补肾法治疗AD病例2例。

1.2 方法

对2例病例的临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2.1 病例1

病史采集时间：2008年8月11 日。患者，女，62 岁，已婚，原职业为工人，中学文化程度，与丈夫合居；主诉：近事记忆力渐进性下降4年余。患者无明显诱因下出现近事记忆衰退，有时语言表达欠流利，找词困难，时常认错家人或叫错朋友名字，不喜讲话，社会活动减少，未经正规检查和治疗。既往高血压病2年，服药不规律，平时血压控制可；慢性支气管炎5年，现未服药；有左耳膜穿孔史。查体无殊，察其舌脉，舌淡，苔薄白，脉两寸沉弱。结合神经心理学量表测试和头颅静息态功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI），诊断为：阿尔茨海默病（轻度）。首次辨证：心气虚证，予调心方治疗，并对患者进行每4周1次中医辨证；连续治疗24 周后，患者证型转变为肾精虚证，予补肾方继续治疗；治疗20 周后，患者证型再次转变为心气虚证，再予调心方治疗4周。总疗程为48周。

分别于治疗前、治疗后24 及48 周、停药后24周，采用简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、临床痴呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）、阿尔茨海默病评定量表（Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS）、Fuld 物 体 记 忆 测 验（Fuld Object-Memory Evaluation，FOM）、快速词汇测验（Rapid Verbal Retrieve，RVR）、积木测验（Block Design，BD）、数字广度测验（Digit Span，DS）、日常生活能力量表（Activities of Daily Living Scale, ADL）、PREFFER门诊病人功能缺损调查表（Pfeffer Outpatient Disability questionnaire，POD）及Hachinski 缺血指数量表对患者进行评分，结果均提示患者的记忆和认知有所改善，生活能力和社会活动亦有改善，见表1。

表1 病例1治疗前后各量表评分比较（分）

静息态fMRI 显示，该患者治疗后各脑区与后扣带回皮质连接性有不同程度上升，见图1。

图1 病例1患者治疗前后静息态fMRI图像

2.2 病例2

病史采集时间：2008年8月11 日。患者，女，81 岁，已婚，原职业为工人，文化程度为文盲，现与子女合居；主诉：近事记忆力渐进性下降2年余。患者无明显诱因下出现近事记忆下降，伴行动迟缓、动作缓慢、反应迟钝、语言表达不流畅，时有错语、乱语，曾独自外出迷路难返，认错家人，忘记亲友名字，偶有暴躁易怒、随意骂人，生活能力减退，社会活动明显减少，未经正规检查与相关治疗。既往高血压病史20余年，口服珍菊降压片，血压控制尚可；否认冠心病、脑梗死等其他疾病。察其舌脉，舌淡，苔薄白，脉两尺沉细。结合神经心理学量表测试和头颅静息态fMRI，诊断为：阿尔茨海默病（重度）。首次辨证：肾精虚证，予补肾方治疗，同样对患者进行每4周1次中医辨证，连续治疗44周后，患者证型转变为心气虚，予调心方继续治疗4周，总疗程同样为48周。

分别于治疗前、治疗后24 及48 周、停药后24 周，采用MMSE、CDR、ADAS、FOM、RVR、BD、DS、ADL、POD 及Hachinski缺血指数量表对患者进行评分，结果均提示患者的记忆和认知有所改善，生活能力和社会活动亦有改善，见表2。

表2 病例2治疗前后各量表评分比较（分）

静息态fMRI 显示，该患者治疗后各脑区与后扣带回皮质连接性有不同程度上升，见图2。

图2 病例2患者治疗前后静息态fMRI图像

3 讨论

3.1 调心、补肾立法治疗AD

3.1.1 AD的中医学范畴 对于AD的中医学归属问题，目前并无统一看法。“痴呆”一词最早见于东汉，《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》中认为情志因素可导致该病。《针灸甲乙经》记录“呆痴”命名；宋代《针灸资生经》立有“痴证”；清代《石室秘录》、《辨证录》中出现“呆病”；《临证指南医案》则载有“神呆”；明代《医学正传》中记载有“愚痴”；《景岳全书·杂证谟》则专立“癫狂、痴呆”病证[4]。可见古代文献中没有专门记录老年痴呆这一疾病。陈士铎在《辨证录》中首立“呆病门”进行描述。而张景岳在《景岳全书》中首次将“痴呆”作为独立疾病，认为“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结......而渐至痴呆。”据此，中医文献中虽没有系统论述老年性痴呆，但与之相关的健忘、癫狂、愚痴、呆病等症状可在各时期著作中见到零星记载。各种智能和精神活动在中医学中均属“神”的范畴，“神”主宰人体生命活动，亦是精神思维意识。《素问·方盛衰论》中提到：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”故笔者主张将本病归入中医学“神病”范畴。

3.1.2 AD 的病机认识 人的精神活动是思维意识的活动过程，“神”的生理功能中包含了人的认知、思维和智能。中医认为“神”有先天和后天之分，先天之神来自父母之精交合，象征生命的原始动力，为“元神”；后天之神有赖于心气、心血的滋养，和各种外界信息的支持，为“识神”。随着年龄增长，先天精血衰退，元神虚衰，后天心气损耗，识神失养，遂出现健忘失眠、神情恍惚、言语错乱等症状。因此，神明失灵而致无用是AD的根本病机。

《素问·宣明五气》中提到：“肾藏志”，此处的“志”指记忆，说明肾中精气与人的记忆力密切相关[5]。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”肾中之精气的始发和盛衰伴随着人的一生，肾精充则髓海得养，髓海养则神明灵敏；反之，肾精亏则无以生髓上充于脑，髓海空则神明失灵。正如《医学心悟》所说到：“肾主智，肾虚则智不足，故善忘其前言。”《素问·宣明五气》中又提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”；《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。由此，“心”在精神思维活动中起到主导作用，心神为最高统帅，而肺魂、肝魄、脾意、肾志都是在心神的统领下各自发挥功能，进行精神活动。正如《素问·灵兰秘典论》中讲到“主明则下安”，“主不明则十二官危”。可见，心主宰着人体生理活动，而心气的旺盛与否直接影响到心神的明与不明，继而关系全身脏腑功能。综上，笔者认为，肾精虚衰，心气衰败，元神失去充养，识神无以外应，心肾水火不相既济，则致髓减脑消，神明失灵，发为痴呆。

3.1.3 调心、补肾立方依据 基于从心、肾论治AD 的理论依据，林教授按照常见临床表现将其归入阴静和阳动两大类型。阴静型AD 除记忆减退、智力障碍，兼有反应迟钝、默默不语或音低懒语、神情淡漠、心悸失眠等心气不足表现；阳动型AD 除记忆减退、智力障碍，兼有脾气暴躁、随意如厕、夜间躁动、二便失禁、打骂亲友等精神异常表现，属于肾精亏虚证[6]。对辨证为阴静型心气不足的患者，予调心方以补气温阳、养心合营、化痰利窍。全方由党参、桂枝、龙骨、石菖蒲、远志、白芍、甘草组成。其中，党参补益心气，养血安神，为君药；桂枝，温通心脉，振奋心阳，为臣药；龙骨、白芍，潜阳安神，养血合营，共为佐药；菖蒲、远志，祛痰利窍，安神益智，共为使药；甘草，调和诸性。对辨证为阳动型肾精亏虚的患者，予补肾方以滋阴潜阳，填精补肾，益髓充脑。全方由熟地、制首乌、山茱萸、仙灵脾、锁阳组成。熟地，滋阴补肾，填精生髓，为君药；制首乌、山茱萸，补益肝肾、滋养精血，共为臣药，仙灵脾、锁阳，温阳补肾，益精养血，共为佐药。前期研究已证实，调心、补肾法对轻中度AD 患者的记忆、认知和生活能力有一定改善作用，可有效提高重度AD 患者的认知功能，同时，不同程度改善轻中、重度AD 患者后扣带回与多个脑区功能互动的连接性，改善脑功能[2,3,7]。

3.1.4 中医辨证治疗AD的优势探讨 中医辨证论治是中医找出并解决疾病主要矛盾的基本原则。中医认为，人体发病都有一定内因和外因，疾病症状的出现有其内在因素和基本规律。证，是对疾病发生发展中某一阶段病理情况的概括，包括原因、性质、正邪关系、病理因素和产物等。因此，辨证论治是一个动态过程，随外因和内因的变化而变化；随正邪关系，病理性质的变化而变化，所谓治随证变，证亦随治变[8]，中医证型决定治疗措施，中医证型又随着恰当的治疗发生改变。通过四诊合参对AD证型的辨识有利于透过复杂的临床表现进一步挖掘疾病规律，及时把握病机变化，透过现象看到本质演变规律。笔者予调心、补肾法治疗不同程度的AD 患者即充分体现中医辨证的特色优势。

3.2 调心、补肾法辨治AD病例2例

上述第1例AD患者首次辨证心气虚证，第8次辨证由心气虚转变为肾精虚，第13次辨证又由肾精虚转变为心气虚；第2例患者首次辨证肾精虚证，为重度AD，第13次辨证由肾精虚转变为心气虚。我们发现AD患者在疾病过程中的中医证型是不断变化的，而仅对疾病进行一次辨证后采取不变的治疗，或将疾病规定为几个固定证型，将患者对号入座后进行不变的治疗，这些都有违辨证施治的原则，也无法将中医疗效发挥到最佳。研究表明，重度AD患者平均年龄大于轻中度患者，且轻中度患者首次辨证以心气虚为多，重症患者以肾精虚为多[9]。因此，这2 例典型病例亦符合我们既往的研究结果。通过每月1 次动态辨证，心气虚证以调心治之，肾精虚证以补肾治之，经过48 周治疗，2 例患者在包括广泛记忆功能、语言流畅、空间结构判断能力等在内的记忆和认知功能，以及日常生活能力方面均获得提高。停药后24周神经心理学量表随访结果提示，辨证施治亦有助于治疗后远期临床疗效的维持。同时，fMRI显示治疗后各脑区与后扣带回皮质连接性有不同程度上升，证实了中医辨证施治AD的作用优势。且中医药相比西药，具有治疗不良反应少，价格低廉等优势，因此，有利于减轻患者家庭经济负担，提高患者疾病治疗的依从性。

综上所述，调心、补肾中医辨证施治方案针对AD随龄肾精虚衰、心气衰败、心肾水火不相既济、脑消髓减、神明失灵的病机特点，以心、肾论治，不拘泥于一病一症一证一方，注重病、症、证的结合，循症辨证，因证论治，动态施治。以上2 例轻中、重度AD患者经过调心、补肾法辨治48周后，在记忆、认知、生活能力及脑功能方面均获得一定疗效，后续将增加样本量和检测指标，进行深入分析，为AD的临床治疗提供更多信息。