人际关系对青少年抑郁症患者非自杀性自伤行为的影响

向均怡，金柳荫，钱红，王高华，舒畅

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指伤害自己身体组织而没有自杀意图的直接和故意行为[1]，其最常见的形式是割伤、烧伤、抓伤。NSSI 是自杀的独立风险因素[2]，已作为“进一步研究的条件”被列入《精神疾病诊断与统计手册》第5版[3]中。NSSI通常出现在青春期[4]，在非临床样本中青少年检出率约为20%[5]，临床样本中NSSI 的 检 出 率 高达45.45%[6]。NSSI 行为可能是抑郁症患者的一种情绪调节方式[7]。人际关系也是NSSI 行为的危险因素[8]。在既往的NSSI危险因素研究报告中，尚无将人际关系作为单独的研究内容。本研究拟探究人际关系对首次发病的青少年抑郁症患者发生NSSI的影响，为提高青少年抑郁症的治疗水平和减少或降低NSSI 的发生提供诊疗手段和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年12月至2021年6月就诊于武汉大学人民医院精神卫生中心门诊符合入排标准的80 例首发青少年抑郁障碍患者。

入组标准：符合国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10 中抑郁症诊断标准；未接受过正规系统的抗抑郁治疗；年龄12～18 岁；有足够的视听水平和理解力；患者对研究内容知情同意。排除标准：脑器质性精神障碍或其他严重躯体疾病或合并其他精神障碍；伴酒精或药物依赖病史

本研究通过武汉大学第一临床学院医学伦理委员会批准（编号：WDRY2020-K196）；所有研究对象知晓研究内容及目的，同意并签署知情同意书。

1.2 方法

采用如下问卷或量表收集患者信息并进行相关评分。

1.2.1 自编基本信息调查表 包括年龄、性别、是否住校、是否独生子女、与谁居住、父母是否离异。

1.2.2 青少年自我伤害问卷[9]问卷分为2个部分，共18 条项目：①评估“过去1年内”自伤次数，分0 次、1次、2～4 次、5次及以上共4个等级，进行0～3级评分；②评估“对躯体伤害程度”，分为无、轻度、中度、重度、极重度5个等级，进行0～4 级评分。自伤水平的评估指标为17项自伤次数与自伤程度的乘积之和。

1.2.3 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-17 项[10]用于评估被试者近2 周的抑郁症状程度。总分＜8 分为正常，8～17 分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为严重抑郁。

1.2.3 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[10]用于评估被试者近2周焦虑症状程度。总分＜7 分为正常，＞7 分可能有焦虑，＞14 分肯定有焦虑，＞21 分肯定有明显焦虑，＞29 分可能为严重焦虑。

1.2.4 人际关系条目及量表 ①亲子亲密度量表：该量表由张锦涛根据Dombush[11]量表修订，分为父子与母子2个维度测量。共18个题项，项目采用1～5分的5 级评分法。各级的标准为：1-完全不符合，2-部分不符合，3-一般，4-部分符合，5-完全符合。②同伴关系量表[12]：该量表由邹泓编制，包括同伴接受分量表和同伴恐惧自卑分量表2个维度测量。共30个题项，项目采用1～4分的4级评分法。同伴关系量表的总分由同伴接受分量表减去同伴恐惧自卑分量表的总分得出，总分越高，其感受到的同伴关系越好。③师生关系量表[13]：该量表由屈智勇编制，包括亲密性、支持性、满意度3 个正向维度与冲突性1个负向维度测量。共23个题项，项目采用1～5分的5级评分法。被试在亲密性、支持性与满意度3 个维度得分越高，代表其师生关系越佳。在冲突性维度上得分越高，表明师生关系越不佳。

表2 2组亲子亲密度量表评分比较（分, ±s）

表2 2组亲子亲密度量表评分比较（分, ±s）

组别不伴NSSI组伴NSSI组t值P值例数38 42- -亲子亲密度56.8±13.3 35.4±9.9－8.20＜0.01父亲亲密度26.8±7.6 16.2±4.4－7.53＜0.01母亲亲密度30.0±7.2 19.1±7.6－6.52＜0.01

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归分析人际关系中NSSI的独立风险因素；采用Pearson相关分析分析各变量之间的相关程度；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本特征及相关状况

共入组首次发病青少年抑郁症患者80例，其中男17 例，女63 例，年龄（15.44±1.85）岁；不住校居50 例（62.5%），非独生子女42 例（52.5%）。根据是否发生NSSI，纳入伴NSSI组42例（52.5%），不伴NSSI组38例（47.5%）。伴NSSI组男6例，女36例，平均年龄（15.1±2.0）岁；不伴NSSI组男11例，女27例，平均年龄（15.6±1.7）岁；2 组的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组HAMD-17、HAMA和人际关系量表的评分比较

与不伴NSSI 组相比，伴NSSI 组在HAMD-17、HAMA、同伴恐怖自卑、师生关系冲突性方面得分更高（均P＜0.01），在亲子亲密度、父亲亲密度、母亲亲密度、同伴关系总分、同伴接受、师生关系亲密性、师生关系支持性、师生关系满意度方面得分更低（均P＜0.01或P＜0.05），见表1-4。

表1 2组HAMD和HAMA量表评分比较（分, ±s）

表1 2组HAMD和HAMA量表评分比较（分, ±s）

组别不伴NSSI组伴NSSI组t值P值例数38 42- -HAMD-17 18.9±4.8 25.6±5.7 5.70＜0.01 HAMA 21.8±8.9 29.4±9.4 3.70＜0.01

表3 2组同伴关系量表评分比较（分, ±s）

表3 2组同伴关系量表评分比较（分, ±s）

组别不伴NSSI组伴NSSI组t值P值例数38 42- -同伴关系22.4±10.3 6.0±11.6－6.64＜0.01同伴接受50.7±7.5 40.2±8.5－5.85＜0.01同伴恐怖自卑28.4±4.8 34.2±5.1 5.26＜0.01

表4 2组师生关系量表评分比较（分, ±s）

表4 2组师生关系量表评分比较（分, ±s）

组别不伴NSSI组伴NSSI组t值P值例数38 42- -亲密性16.2±6.5 11.4±4.3－4.86＜0.01支持性12.1±3.6 10.1±3.7－2.45 0.016满意度14.6±4.2 11.6±4.0－3.34＜0.01冲突性15.6±4.4 19.4±6.9 2.88＜0.01

2.3 NSSI的风险因素分析

以伴与不伴NSSI为因变量，单变量分析中有差异的因子为自变量，采用二元Logistic回归分析，在校正年龄和性别后，同伴接受（P=0.005，OR=1.13，95%CI1.03～2.14）、同伴 恐 怖自卑（P=0.011，OR=0.846，95%CI1.04～1.23）、父亲亲密度（P=0.001，OR=1.25，95%CI1.10～1.44）及母亲亲密度（P=0.047，OR=1.12，95%CI1.00～1.25）为NSSI的独立风险因素。

2.4 NSSI得分与HAMD-17、HAMA、人际关系评分的相关分析

Pearson相关分析显示，伴NSSI 组的NSSI 得分与母亲亲密度呈负相关（P＜0.01）。

HAMD-17 及HAMA 得分与NSSI 得分呈正相关（P＜0.05或P＜0.01），与师生关系冲突性、同伴恐怖自卑呈正相关（P＜0.05 或P＜0.01）。在HAMD-17 的各项因子与指标中，焦虑/躯体化因子与同伴恐怖自卑以及NSSI 得分呈正相关（均P＜0.01）；认知障碍因子与师生关系冲突性及NSSI 得分呈正相关（均P＜0.05），且与师生关系亲密度、父亲亲密度、母亲亲密度呈负相关（均P＜0.05）；迟缓因子则与师生关系冲突性以及同伴恐怖自卑呈正相关（均P＜0.05），见表5。

表5 伴NSSI组NSSI得分与HAMD-17、HAMA、人际关系评分的相关分析

3 讨论

青少年NSSI的发生与个体因素、家庭因素、社会环境因素及神经生物学因素等多方面相关[14]。在以往的研究中，青少年抑郁症患者NSSI 的发生率为45.45%[6]。在本研究中检出率稍高，可能是使用的测量工具的不同。在临床访谈中，我们发现仅询问患者是否有过NSSI，部分患者会因无法明确NSSI 的含义而予以否认，而对其含义明确解释后，患者能准确判断自己是否有过这种行为。以往的研究对于NSSI 的检测多使用二分法，仅评估有无此种行为，本研究使用的测量工具将NSSI 含义具体化，且可评估NSSI 的频率和严重程度。本研究中女性NSSI检出率高于男性，以往有成人双胞胎的大样本研究表明，遗传因素分别解释了男性和女性NSSI中37%和59%的差异[15]。

负性情绪将可能引起NSSI，当患者受到外界压力的刺激，且无法在短时间内适应环境，无法与父母、同伴及师生等正常相处时，会引发其出现被压迫感，并通过病态的行为对压迫感进行消除或缓解，导致NSSI出现。NSSI 本身虽不同于自杀行为，但高频率的NSSI可增加自杀意念及自杀未遂的风险[16]，需引起重视。

本研究中，控制性别和年龄后，同伴关系（包含同伴接受及同伴恐怖自卑）及亲子亲密度（包含父亲亲密度及母亲亲密度）为NSSI的独立风险因素。最新研究表明，与父母或亲密朋友的严重争吵，可预测首次自我伤害的发生[17]。同伴排斥会直接威胁青年人的社会自我和归属感，尤其是在对同伴关系敏感的青春期[18]。Esposito等[19]的研究表明被同伴拒绝会增加NSSI的可能性。Mitchell等[20]的研究表明，青少年的同伴接受对童年期攻击性的消极影响有减缓作用。同伴关系可能与青少年的下丘脑-垂体-肾上腺轴的神经内分泌过程有关，有同伴伤害史的青少年大多表现皮质醇的日渐水平降低[21]及皮质醇对急性应激元的反应迟钝[22]。根据依恋理论，在青少年自我意识的完善中，不仅需要通过自我评价来对自我意识进行修正，还需要广泛的接受外界意见。外界所给予的支持可以使青少年明确感知到自我价值。所以和谐的同伴关系可以给予青少年外界支持，对降低其NSSI 行为有一定的作用。在对NSSI的研究中，亲子关系一直是一个绕不开的话题[23]。有过NSSI 的青少年对其亲子亲密度的评价更低，许多研究表明，不良的亲子关系使得抑郁症患者有更严重的情绪失调[24]，而情绪调节功能障碍使得抑郁症患者采用补偿策略（如NSSI）来调节情绪[25]。这与我们此次的研究结果一致。被试难以与父母建立起亲密无间的亲子关系，与父母关系疏远，难以信任，且父母无法倾听。大量研究表明，童年虐待（尤其是情感忽视）会导致儿童下丘脑-垂体-肾上腺轴的输出上调、炎症升高[26]及大脑结构和功能改变[27]，这会影响孩子自我调节压力和焦虑体验的能力，导致使用不佳的应对策略。

根据Pearson相关分析得知，母亲亲密度与NSSI得分呈负相关，Gratz 等[28]的研究表明，母亲的情感忽视（例如，缺乏母亲照顾）显著地预测NSSI。一项神经影像学研究表明，与单纯的抑郁症患者和健康对照组相比，低情绪支持的母亲使得伴有NSSI的抑郁症患者有较高的边缘系统活动[29]。边缘系统的过度活跃使得NSSI 患者具有更高的拒绝敏感性以及对拒绝感的调节能力较差，所以与母亲亲密度不佳显著增加NSSI发生的可能。

HAMA 与HAMD 得分与NSSI 得分呈正相关，其中NSSI 得分与HAMD-17 中焦虑/躯体化因子及认知障碍因子呈正相关，共同执行认知控制功能（包括冲动控制在内的认知任务）的大脑区域包括背外侧内侧前额叶皮质、前扣带回皮质、背侧顶叶皮质和中央前回[30]。一些研究发现冲动性和其他认知控制指标与NSSI之间存在相关性[31]。从结构上看，NSSI与青少年门诊患者脑岛和前扣带回皮质灰质体积减少有关[32]。从功能上看，在静息状态下，默认模式网络和显著性网络的连通性降低[33]，这提示自我评价加工、感觉刺激感知以及感觉间意识和身体信号的整合受到干扰，导致NSSI的发生。研究表明，伴焦虑的抑郁症患者发生自杀的风险比不伴焦虑的抑郁症患者高[34]，NSSI 是自杀行为的风险因素[35]，对于HAMA及HAMD评分较高的抑郁症患者，需格外注意其NSSI行为。

本研究的局限性在于：本研究为横断面研究，无法探查人际关系与抑郁症患者发生NSSI 的因果关系。此外，缺少正常对照，今后需进一步增加样本量及加入正常对照，采用纵向研究对NSSI的发生机制做进一步研究，从而对NSSI的防治措施提出有建设性的意见。

综上所述，青少年抑郁症患者NSSI行为发生率较高，且与人际关系有关，不良的师生关系、同伴关系和亲子关系，更容易导致出现NSSI行为。