维生素D3佐治初诊成人原发免疫性血小板减少症临床研究*

李 琦，范 凌，康虹阳，张 灵，佟长青，刘 洁，张 斌

（河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000）

原发免疫性血小板减少症（ITP）属获得性自身免疫性出血性疾病，主要临床表现为皮肤黏膜出血，严重者可发生致命性出血，如内脏出血和颅内出血，部分患者还伴有明显的乏力症状，但也有部分患者仅表现为血小板计数（PLT）减少［1］。初诊成人ITP 的一线治疗目前仍以肾上腺糖皮质激素（如泼尼松等）为主，但对约1/3的患者无效［2］。同时，该治疗方法复发率较高，长期应用可能引发较多严重药品不良反应。维生素D3属免疫调节剂，除参与体内钙、磷代谢外，还能调控T 淋巴细胞、B 淋巴细胞的免疫功能。既往研究发现，多种自身免疫性疾病、血液病的发生发展与体内维生素D3活性形式25 羟维生素D［325（OH）D3］的缺乏密切相关［3-4］，外源性补充25（OH）D3有助于改善病情。本研究中探讨了维生素D3佐治初诊成人ITP 的临床疗效及对患者血清25（OH）D3和外周血淋巴细胞维生素D受体（VDR）水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合ITP 的诊断标准［5］且为初次诊断；10×109/L ≤PLT ＜30×109/L，伴或不伴活动性出血；年龄18～75 岁；入组前近3 个月内未使用抗凝血药、免疫抑制剂及其他可能影响PLT 的药物；依从性较好，能接受定期随访；既往无脾切除手术史。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号为201694），患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：确诊为其他或继发性血小板减少症；合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；有活动性肝炎证据，丙型肝炎、慢性乙型肝炎感染史；伴有神经、行为障碍；正在参与其他临床试验；存在激素替代治疗、糖尿病、高胆固醇血症、恶性肿瘤或口服避孕药等情况；肝肾功能不全；妊娠期或哺乳期。

病例选择与分组：选取医院血液科2018 年1 月至2019年6月收治的初诊成人ITP患者90例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=45）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=45）

1.2 方法

两组患者均予醋酸泼尼松片（深圳市中联制药有限公司，国药准字H44023408，批号为171008，181203，规格为每片5 mg）口服，起始剂量为1.0 mg/（kg·d），分次服用或顿服，病情稳定后快速减量，维持剂量＜15 mg/d。观察组患者加服维生素D滴剂（胶囊型）（国药控股星鲨制药＜厦门＞有限公司，国药准字H35021450，批号为20171004，20181209，规格为每粒含维生素 D3400 单位），每次2粒，每日1次。两组患者均连续治疗4周。

1.3 观察指标及疗效判定标准

实验室检查指标：分别于治疗前及治疗2 周、4 周后，采用血球分析仪测定患者PLT 水平；于治疗前及治疗2 周、4 周后分别采集患者空腹肘静脉血5 mL，离心，取血清，采用生化分析仪、以免疫比浊法测定血清C 反应蛋白（CRP）水平，试剂盒购自北京利德曼生化股份有限公司；采用酶标仪、以酶联免疫吸附法检测血清25（OH）D3水平，试剂盒购自上海悦妍生物科技有限公司；取患者空腹肘静脉血；分离、裂解淋巴细胞后，取上清液待检，以酶联免疫吸附法测定外周血淋巴细胞中VDR 含量，试剂盒购自晶抗生物工程有限公司。以上操作均严格按说明书进行。

生活质量：采用ITP 患者生活质量评估量表（ITP - PAQ）［6］评估，共44 个问题，涉及症状、焦虑、心理、生活质量、乏力/睡眠、运动等10 个方面的内容，满分100分，分值越高表明生活质量越好。

疗效判定［5］：完全反应（CR），治疗后PLT ≥ 100 ×109/ L 且无出血；有效（R），治疗后PLT ≥ 30 × 109/ L，且至少比基础PLT 增加2 倍，同时未出血；无效（NR），治疗后PLT ＜30×109/L或PLT增加不到基础值的2倍或有出血。总有效=CR+R。

安全性：统计治疗期间患者血糖升高、类库欣综合征症状和胃肠道不适等不良反应发生情况。

随访：利用门诊或电话方式进行为期至少6个月的追踪随访，反应时间为从首剂应用至获得CR 或R 的天数；持续有效为患者维持CR或R的时间不短于6个月［7］；复发指获得CR或R后，PLT再次低于30×109/L，或低于基础值的2倍，或有出血现象［5］。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n=45］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=45］

表3 两组患者反应时间、持续有效和复发情况比较（n=45）Tab.3 Comparison of reaction time，sustained effectiveness and recurrence between the two groups（n=45）

表4 两组患者实验室检查指标比较（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

表4 两组患者实验室检查指标比较（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与本组治疗2 周后比较，#P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05；Compared with those at two weeks of treatment，#P ＜ 0.05.

治疗4周后134.95±38.82*#95.27±30.58*5.386 0.000 4.17±1.98*#6.98±2.63*5.726 0.000 17.02±3.47*#13.37±4.45*4.339 0.000 142.92±44.70*#184.30±52.67*4.018 0.000指标PLT（ ×109 /L）CRP（mg/L）25（OH）D3（ng/mL）VDR（nmol/L）组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值治疗前16.59±4.24 15.93±4.72 0.698 0.487 11.84±4.20 12.29±3.87 0.529 0.598 11.47±4.51 10.99±4.02 0.533 0.595 223.73±82.54 230.46±77.69 0.398 0.691治疗2周后113.56±29.32*97.41±26.79*2.728 0.008 5.98±2.46*7.31±3.20*2.210 0.030 15.34±3.96*12.85±4.28*2.865 0.005 170.84±61.95*199.53±68.41*2.085 0.040

表5 两组患者ITP-PAQ评分比较（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

表5 两组患者ITP-PAQ评分比较（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

组别观察组对照组t值P值治疗前73.64±15.72 70.49±13.86 1.008 0.316治疗4周后86.91±7.58 78.37±9.85 4.609 0.000 t值5.101 3.109 P值0.000 0.002

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=45］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=45］

3 讨论

ITP 是临床最常见的出血性疾病，约占全部出血性疾病的1/ 3，发病机制复杂，病因未明，但主流观点认为，患者失去对自身抗原的免疫耐受是其主要诱因。调节性B细胞功能异常、B细胞激活因子作用和1型/2型辅助性T淋巴细胞（Th1/Th2）平衡漂移等多种机制可能参与了血小板的破坏增加及产生不足［8］。泼尼松为强效糖皮质激素，是治疗初诊成人ITP 的常用药物，主要可通过抑制或防止细胞介导的免疫反应，减少免疫细胞（如单核细胞、T 淋巴细胞等）数量，降低免疫球蛋白（Ig）浓度及减少补体成分，阻断白细胞介素（IL）的合成与释放，削弱Ig 与细胞表面受体的结合能力，从而阻止原发性免疫反应的进一步扩展等多种免疫调控途径，切断由免疫介导的血小板破坏增加；同时还具有改善巨核细胞成熟障碍，以及刺激骨髓造血和血小板向外周血释放等药理作用，最终达到治疗ITP 的目的［9］。25（OH）D3是维生素D3在体内的主要存在形式，可通过与免疫细胞的VDR 结合，调节免疫细胞的增殖与分化、降低体液和细胞免疫应答能力等，进而参与机体免疫调控。维生素D3缺乏可导致多种自身免疫性疾病、血液病，具体机制至今未明，但与T 淋巴细胞等免疫细胞有关［10-11］。FATTIZZO 等［12］的研究结果显示，ITP 患者体内25（OH）D3水平较健康体检者显著降低，VDR 水平显著升高，而25（OH）D3在ITP 患者体内可表现出明显的免疫调节作用，包括抑制外周血单个核细胞增殖、逆转异常T 淋巴细胞的极化、调控细胞因子分泌等，这对由免疫介导的血小板破坏增加和产生不足有保护作用。顾悦等［13］研究发现，25（OH）D3的体内代谢产物1，25-二羟维生素D3［1，25（OH）2D3］对 ITP 模型小鼠在增加PLT 数量和体质量、改善一般情况、促进骨髓血小板生成和减少出血倾向等方面有促进作用，推测25（OH）D3缺乏和VDR 表达异常可能参与了ITP 的发生、发展，外源性补充25（OH）D3可能是ITP 的一种有效的辅助治疗手段。

本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，两组患者治疗4 周后ITP-PAQ 评分均显著高于治疗前，且观察组升高更显著，提示维生素D3辅助治疗在提高早期反应率和生活质量上优势显著。观察组反应时间较对照组更短，表明维生素D3的使用能短期内升高初诊成人ITP 患者PLT；与治疗2周后相比，观察组治疗4 周后PLT 继续显著升高，对照组则变化不明显，提示加用维生素D3可进一步提升初诊成人ITP 患者PLT水平。

本研究随访结果显示，观察组持续有效率、复发率均显著优于对照组，表明加用维生素D3辅助治疗能维持长期疗效。这可能与观察组初诊成人ITP 患者治疗后血清CRP 和25（OH）D3水平的显著改善有关，但 25（OH）D3治疗 ITP 的机制尚不清楚 ，现有文献［14-15］表明可能与以下因素密切相关：抑制Th1相关细胞因子分泌，上调Th2相关细胞因子表达，从而纠正Th1/ Th2平衡漂移；抑制CD8+T 细胞增殖，刺激骨髓巨核细胞的增殖、分化，促进PLT 生成；破坏B 细胞成熟及稳态，减少抗血小板抗体的产生，阻断共刺激信号激活T 细胞；通过对树突状细胞成熟和功能的负性调节、激活调节性T 细胞的免疫抑制功能，从而抑制自身免疫应答。

CRP 是吞噬细胞Fc 受体的配体，具有增强抗血小板抗体介导的血小板破坏作用［16］。本研究结果显示，观察组治疗4 周后血清CRP 水平较治疗2 周后显著下降，而对照组变化不明显。另外，作为25（OH）D3在体内唯一已知的调节者VDR，其在初诊成人ITP患者外周血淋巴细胞中的含量随血清25（OH）D3水平的升高而降低，分析原因可能为患者治疗后体内25（OH）D3水平升高，增加了25（OH）D3与淋巴细胞VDR 的有效结合，从而无须VDR的代偿性表达有关。

两组患者均顺利完成全部疗程，其不良反应发生率相当，且均未见严重不良事件，其中类库欣综合征症状、胃肠道不适、头晕均无须特殊处理便可自行消失，血糖升高、上呼吸道感染经对症处理后也很快消失，表明加用维生素D3治疗初诊成人ITP 也未明显增加不良反应。

综上所述，维生素D3辅助治疗初诊成人ITP，具有起效快、早期反应率高、复发率低、长期疗效稳定和患者耐受性较好等优势，同时有助于改善患者生活质量，其作用可能是通过提高患者血清25（OH）D3水平、下调外周血淋巴细胞VDR 表达水平的方式来实现的。但该治疗方案的有效性与安全性仍有待临床更多随机对照试验验证。