经尿道前列腺等离子剜除术治疗 前列腺增生患者的效果观察

陆烽烽，姚爱兵

（南京医科大学第四附属医院泌尿外科，江苏 南京 210031）

前列腺增生是临床泌尿外科常见的疾病之一，其组织学上的表现主要体现为前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的表现主要体现为前列腺增大、下尿路症状等，且随着前列腺的逐渐增大会对患者的膀胱和尿道产生压迫，进而出现尿频、尿急等症状，严重者甚至会出现肾积水、膀胱功能退化等。经尿道前列腺等离子电切术是临床中治疗前列腺增生的标准术式，通过切除增生的前列腺腺体达到治疗目的，具有创伤小、操作简单等优势，但该手术方式中等离子双极电切电凝系统的工作电极与回路电极是分开的，为了使电流顺利通过患者机体，需使用冲洗液（不导电的蒸馏水或稀释甘露醇溶液），故术中水吸收不可避免，患者易发生低钠性水中毒，且使切除腺体不够彻底，易复发[1]。经尿道前列腺等离子剜除术通过改变前列腺的切割方法，在内窥镜直视下，找到前列腺尖部的外科包膜层面，并使用电切镜外鞘通过逆行的方式进行钝性剥离增生的外科包膜和前列腺组织，从而最大程度地减少腺体残留，降低复发率[2]。本研究旨在探讨前列腺增生患者应用经尿道前列腺等离子剜除术，对其肾功能指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机数字表法将南京医科大学第四附属医院2020年1月至2021年1月收治的72例前列腺增生患者分为两组，每组36例。对照组患者年龄51~80岁，平均（62.50±8.22）岁；病程1~4年，平均（2.98±0.31）年；前列腺体积31~112 mm3，平均（60.12±5.24） mm3。观察组患者年龄53~82岁，平均（62.55±8.19）岁；病程1~5年，平均（3.12±0.34）年；前列腺体积34~124 mm3，平均（60.27±5.21） mm3。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《良性前列腺增生中西医结合诊疗指南（试行版）》[3]中的相关诊断标准者；出现尿频、排尿困难等症状者；肛门指检可触及到增大的前列腺者；彩超检查显示前列腺增大者等。排除标准：膀胱神经性功能障碍者；泌尿生殖器感染者；前列腺恶性肿瘤者；手术禁忌、麻醉过敏、手术耐受性差者等。南京医科大学第四附属医院医学伦理委员会已批准此研究，患者或者家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患者采用经尿道前列腺等离子电切术，患者取截石体位，进行硬膜外阻滞麻醉，并在手术操作前对患者的尿道、膀胱颈等部位进行仔细检查。采用等离子双极电切电凝系统（武汉唐济科技有限公司，型号：TJ-101），将电凝功率设置为120 W、电切功率设置为200 W，选择27F电切镜外鞘，冲洗液为氯化钠溶液。在直视下放入电切镜（日本奥林巴斯股份有限公司，型号：ESG-400）置入膀胱（尿道外口狭窄者则予以扩张），认真观察前列腺、输尿管间脊、尿道及精阜，确认膀胱体积、突入膀胱程度及增生情况，将膀胱颈、精阜作为近远端标志，于6：00处行标志沟（深达包膜）直至精阜；于 12：00处行纵行标志沟，电凝止血后，处理中叶，若中叶增生明显，则切断5：00、7：00处动脉血供，快速将突入膀胱部分切除，将腔内分隔切除侧叶增生；对于前列腺体积较大的患者，采用分段切除，电凝止血，防止对外扩约肌造成损害，修整前列腺尖部，用Ellik冲洗器将组织碎片冲出，仔细检查膀胱三角区有无损伤。

观察组患者采用经尿道前列腺等离子剜除术，麻醉方法与体位同对照组。首先把精阜尿道黏膜切开，找到包膜，用镜鞘结合电切逆行将前列腺中叶腺体推离至膀胱颈，从6：00处开始，于前列腺尖部侧方分别顺、逆时针向膀胱颈方向剜除前列腺叶，沿外科包膜剜除左、右侧叶达前列腺前叶12：00位置。前列腺12：00处上半部剜除可以贯通到膀胱，仅留下半部腺体与膀胱颈有部分相连，血供基本已断，周围标志清晰，从贯通的12：00部位开始，将已剜除的腺体切碎冲出。对于位于外科包膜平面尚未剜除的腺体进行修理后利用冲洗器将残留组织碎块冲出体外，电凝止血。两组患者术后均进行抗感染治疗，并定期随访6个月。

1.3 观察指标①将两组患者临床指标（术后膀胱冲洗时间、手术时间、住院时间、术中出血量）进行统计并比较。②术前、术后6个月采用国际前列腺症状评分（IPSS）[4]对两组患者的前列腺症状严重程度进行判定，总分35分，分数越高患者症状越严重；采用尿动力学分析仪（广州市普东医疗设备股份有限公司，规格：Ndly 11B）检测膀胱残余尿量（PRV）、最大尿流率（Qmax）。③分别于术前、术后24 h、术后1周采集两组患者空腹静脉血3 mL，经离心处理10 min（转速： 3 000 r/min，离心半径：7 cm），取血清，采用全自动生化分析仪（深圳市新产业生物医学工程股份有限公司，型号：BC2200）测定术前与术后24 h血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平，采用酶联免疫吸附实验法检测术前与术后1周血清前列腺特异抗原（PSA）、雌二醇（E2）水平。④对比两组患者术后并发症（出血、尿失禁、包膜穿孔、膀胱颈挛缩等）发生情况。

1.4 统计学方法使用SPSS 23.0统计学软件分析数据，本研究中的计量资料（临床指标，术前与术后6个月IPSS、PRV、Qmax，术前与术后24 h BUN、SCr、PSA、E2水平）均经K-S检验证实符合正态分布，以(±s)表示，组间比较予以独立样本t检验，组内比较予以配对t检验；计数资料（术后并发症发生情况）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较与对照组比，观察组患者膀胱冲洗时间、手术时间、住院时间均缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较(±s)

表1 两组患者临床指标比较(±s)

组别 例数 术后膀胱冲洗时间(d) 手术时间(min) 住院时间(d) 术中出血量(mL)对照组 36 3.68±1.11 71.42±18.63 11.48±2.71 212.45±37.46观察组 36 2.21±1.03 53.36±12.21 6.13±1.13 89.63±15.78 t值 5.825 4.865 10.933 18.129 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者IPSS评分、PRV、Qmax比较与术前比，术后6个月两组患者IPSS评分均降低，且观察组较对照组降低；PRV均减少，且观察组较对照组减少；Qmax均升高，且观察组较对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者IPSS评分、PRV、Qmax比较(±s)

表2 两组患者IPSS评分、PRV、Qmax比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IPSS：国际前列腺症状评分；PRV：膀胱残余尿量；Qmax：最大尿流率。

组别 例数 IPSS( 分 ) PRV(mL) Qmax(mL/s)术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组 36 24.54±3.15 16.71±3.22* 123.12±37.47 22.63±8.77* 7.33±2.36 17.11±2.56*观察组 36 24.55±3.19 5.78±2.27* 122.19±36.43 16.82±6.43* 7.36±2.35 22.34±2.78*t值 0.013 16.646 0.107 3.206 0.957 8.303 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比较与术前比，术后24 h两组患者血清BUN、SCr水平均升高，但观察组较对照组降低；术后1周两组患者血清PSA水平均降低，且观察组较对照组降低，血清E2水平均升高，且观察组较对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比较(±s)

表3 两组患者血清BUN、SCr、PSA、E2水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；PSA：前列腺特异抗原；E2：雌二醇。

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

前列腺增生是中老年男性常见疾病，前列腺尿道周围的移行带为主要的发病部位，由于前列腺增大导致尿道受压变窄、弯曲，加大尿道阻力，使患者出现排尿不畅，若不及时进行治疗，可能造成逼尿肌萎缩、膀胱排空延迟或不能完全排空，残余尿量增多，引起尿液反流，加重对肾功能的损害。经尿道前列腺等离子电切术通过在尿道置入电切镜，在直视下切除前列腺凸向尿道的组织，但在实施过程中前列腺腺体表面的静脉血管易破裂出血，从而导致视野模糊，增加手术难度，延长手术时间，还可能造成增生腺体切除不彻底，增加复发风险；同时经尿道前列腺等离子电切术容易伤及外括约肌，另外术后气囊长期压迫，容易导致患者出现尿失禁、出血、包膜穿孔、膀胱颈挛缩等并发症[5]。

经尿道前列腺等离子剜除术主要通过将开放性前列腺切除术和经尿道手术的特点进行结合，使用镜鞘由腔内沿前列腺外科包膜层方向将增生组织直接剥离，达到对外科包膜内前列腺部增生组织彻底切除的目的，从而在最大程度上对增生的前列腺腺体压迫膀胱逼尿肌、尿道括约肌所致的梗阻进行解除，减少术后膀胱刺激症和复发的可能性，降低术后并发症的发生率[6]。IPSS评分与患者前列腺障碍程度呈正比；PRV、Qmax减少是排尿障碍的表现，PRV越多提示患者膀胱逼尿肌功能受损越严重。前列腺增生的患者由于腺体的增生，阻塞尿道，导致患者出现尿频，膀胱逼尿肌功能出现障碍，收缩不稳定，引起残余尿增多、膀胱容量减少，诱发严重的尿失禁[7]。本研究中，相较于对照组，观察组患者的膀胱冲洗时间、手术时间、住院时间均缩短，术中出血量减少，IPSS评分、PRV均降低，Qmax升高，说明前列腺增生患者应用经尿道前列腺等离子剜除术可以有效缩短患者术后恢复时间，减少术中出血量。此外，经尿道前列腺等离子剜除术直接在外科包膜处进行止血，阻断血运彻底，术中出血少，手术视野清晰，减少了手术误伤的机会，降低术后并发症的发生风险[8]。因此，本研究中，观察组患者术后并发症总发生率较低，提示前列腺增生患者应用经尿道前列腺等离子剜除术的安全性较高。

SCr、BUN可通过肾小球滤过，其水平升高能准确反映肾功能受损、肾小球滤过率下降情况；正常情况下血清PSA可由前列腺上皮细胞到前列腺导管系统中，而前列腺增生会导致血清PSA进入到血液中，PSA水平升高预示着患者病情的加重；前列腺增生的发生、发展与患者血清睾酮、E2水平变化密切相关，且当E2水平升高超过一定范围时，会在一定程度上对前列腺基质细胞增生进行抑制，从而有效调节患者性激素水平，在治疗前列腺增生中意义重大[9]。本研究中，与对照组比，术后24 h观察组患者血清BUN、SCr水平及术后1周血清PSA水平均降低；术后1周血清E2水平升高，提示前列腺增生患者应用经尿道前列腺等离子剜除术可以有效调节患者性激素水平，减轻对肾功能造成的损伤，促进病情恢复。究其原因可能为，经尿道前列腺等离子剜除术主要通过沿外科包膜剥离增生组织，边剥离边止血，大部分的血供被切断，剥离后的腺体没有了血供，可保证手术视野清晰，进而能够准确切割增生组织，避免对患者肾脏功能造成不必要的损伤，保护患者肾脏功能；同时经尿道前列腺等离子剜除术完整地切割前列腺增生腺体，使前列腺腺体体积得以缩小，缓解患者膀胱出口梗阻情况，进而调节血清PSA、E2水平[10]。

综上，与经尿道前列腺等离子电切术比，应用经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生患者可以有效缩短术后恢复时间，减少术中出血量和术后并发症的发生，同时调节患者性激素水平，减轻对肾功能造成的损伤，促进病情恢复，值得临床推广。