我院六味地黄丸及其类方成药临床应用情况分析

高佳莺 钱婉燕 张婕伃

（上海市宝山区中西医结合医院药剂科 上海 201900）

中成药是以饮片为原料，经过加工制成各种不同剂型的中药制品，包括丸、散、膏、丹各种剂型。随着中成药的大量研发及普遍使用，临床滥用的病例逐渐增多，药害病例也逐渐增多。六味地黄丸在近代临床已成为方剂学研究的重点，无论在文献理论、临床应用，还是在实验药理等诸多方面，相关研究的数量之多、范围之广，实居诸补阴方剂之首[1]。为了解我院临床上中成药的使用情况，本文将2021年1—11月门诊包含六味地黄丸及其类方成药的处方进行分析，便于规范中成药处方管理工作，提高处方质量，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2021年1—11月我院门诊处方中含有六味地黄丸及其类方（桂附地黄丸、知柏地黄丸）共802张处方进行收集分析。

1.2 方法

通过院内医院信息管理系统（Hospital Information System, HIS）收集门诊使用六味地黄丸（仲景宛西制药股份有限公司，240粒/瓶，每8丸相当于饮片3 g）、桂附地黄丸（兰州佛慈制药有限公司，240粒/瓶，每8丸相当于原生药3 g）、知柏地黄丸（兰州佛慈制药有限公司，240粒/瓶，每8丸相当于原药材3 g）的处方信息，包括处方诊断、患者年龄、药品名称、规格用量、就诊科室等。根据《中华人民共和国药典》（2020年版）一部、药品说明书、《中成药临床合理用药处方点评北京共识》[2]、《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》等有关法律规范和指南，使用Excel软件统计数据并分析。

2 结果

2.1 六味地黄丸及其类方在各科室的分布

802张处方中，共有35个临床科室使用过，反映其门诊使用范围较广（表1）。其中处方量最多的为中医内科430张，占总数的53.62%。其他依次为其他科室、（中医）妇/产科、普外科、（中医）儿科、急诊科、内分泌科等。主要使用该中成药的仍为中医科室，与传统观念中“补肾”联系紧密的肾内科占比较小，仅为1.75%。知柏地黄丸在（中医）儿科开具较多，主要治疗性早熟、食积、乳疠等。

表1 六味地黄丸及其类方在各科室的分布a)

2.2 患者年龄分布

患者年龄在60～75岁的占比最高，为32.29%。45岁以上患者占比为82.91%，即以中老年患者为主。知柏地黄丸在15岁以下儿童中使用较多，在≥75岁老人中使用较少（表2）。

表2 患者年龄分布

2.3 处方中中成药用药品种

使用1种中成药品种的处方数为238张（29.68%），处方中中成药仅有六味地黄丸或其类方成药；2种的为492张（61.35%）；3种及以上的为72张（8.98%）。

2.4 临床诊断分布

处方中排名前7的临床诊断依次为肾阴虚（16.58%）、汗病（7.86%）、高血压（6.23%）、腰痛（5.74%）、糖尿病（4.24%）、不寐病（2.99%）、性早熟（2.24%）（表3）。临床应用新进展的病症使用较少，如：妇女更年期综合征、老年性白内障、血液病等[3]。

表3 排名前七的临床诊断

2.5 不合理处方情况

802张处方中，有64张不合理处方（7.98%），其中以用法用量不规范31张（48.44%）、超1个月量未签名确认19张（29.69%）、临床诊断书写不全8张（12.50%）、适应证不合理4张（6.25%）和联合用药不合理2张（3.13%）。

3 分析与讨论

3.1 六味地黄丸及其类方渊源

六味地黄丸，原名地黄圆，首见于《小儿药证直诀》，由金匮肾气丸化裁而来，去金匮肾气丸桂、附之温燥，易干地黄为熟地黄而成，后《正体类要》将其正式更名为六味地黄丸[4]，被誉为“直补真阴之圣药”[5]。桂附地黄丸，又名八味地黄丸，出自汉张仲景《金匮要略》，由六味地黄丸加附子、肉桂组成，功能温补肾阳。知柏地黄丸，又名滋阴八味丸，出自明张景岳《景岳全书》，由六味地黄丸加知母、黄柏而成，功能滋阴清热。

3.2 处方基本情况分析

我院作为中西医结合医院，尽管近年推行中西医结合疗法，六味地黄丸及其类方成药主要使用者仍为中医科室，说明中西医结合治疗的推进任重而道远。处方多集中在45岁以上中老年人群，可能是因为随着年龄的增长，免疫功能逐渐减弱，从而使疾病的发生几率增大。知柏地黄丸由于较为寒凉，不适宜老年人使用，故75岁以上使用人数骤降。半数以上患者同时使用2种及以上中成药，可能由于肾气亏虚易合并其他慢性疾病，需要联合用药来治疗，但联用药物品种的增加会明显提高不合格处方出现概率及药物不良反应发生概率[6]。

处方中排名前七的临床诊断与相关医案中出现频次较高的辨证要点相结合，基本与说明书中的功能主治相对应，如：虚病（肾气亏虚，神疲乏力）、汗病（肝肾阴虚，盗汗潮热）、高血压（肝肾不和，头晕耳鸣）、腰痛（肾阴亏虚，腰膝酸软）、糖尿病（气阴两虚，消渴消瘦）、不寐病（心肾不交，失眠多梦）、性早熟（虚热内盛）[7]。体现了六味地黄丸及其类方临床应用范围广，主要病机集中在肾阴虚伴其他症候。

3.3 不合理处方分析

3.3.1 超1个月量未签名确认

现行依据：《处方管理法》规定处方一般不得超过7日用量；2021年8月颁布的《长期处方管理规范（试行）》中提到：长期处方的用量一般在4周内最长不超过12周，但医师必须注明理由并签名盖章。除疏漏、开错未发现外，可能原因有：修改处方主要采用患者再去找医生沟通的模式，操作上有一定困难；自费卡不进医保，医生为方便老年、外地、残疾患者开具超3月量处方。

3.3.2 用法用量不规范

现行依据：《处方管理法》规定的“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”；给药途径与该药剂型不符。用法用量不规范处方在不合格处方中占比近半数，若患者遵循服药单使用可能因过量、过少服用或外用，造成疗效不能达到预期或不良反应的发生。药剂师在日常审方中一定要更加仔细，充分掌握药房中每种药品说明书的常规用法用量，减少此类情况的发生。

3.3.3 临床诊断书写不全

现行依据：缺少说明书所描述的西医疾病或中医病证名称或其他等同诊断；中医科处方不书写中医病证诊断名称。主要发生在西医科室缺少中医诊断。

3.3.4 适应证不合理

现行依据：诊断和适应证与遴选药品不符。六味地黄丸、知柏地黄丸适用于肾阴虚患者，桂附地黄丸适用于肾阳虚患者。肾阳虚患者主要表现有面色偏白、畏寒怕冷、四肢发凉等症状，补肾要查明原因分型而补。

3.3.5 联合用药不合理

现行依据：违反中医理论“解表药物与滋补药物不宜同时使用”，并且至少一方说明书明确提示相关内容。如：治疗上呼吸道感染，连花清瘟颗粒与六味地黄丸联用。前者为解表药，多气味芳香药性发散；后者为滋补药，有敛邪之弊易致闭门留寇，两者同服药效降低。且说明书中提示：感冒发热病人不宜服用。

4 结语

中医理论体系庞大繁杂，学说流派多种多样，对一些问题亦未达成共识，使数据总结分析时遇到一些理论瓶颈。如：在六味地黄丸的临床应用中，国医大师薛伯寿认为神不足即是应用辨证的关键[8]；姜德友教授则认为只要辨证为肾气失调，即使西医所诊断之病不同，也可以采用中医相同的治则治法，即所谓的异病同治[9]。这些问题希望在未来进一步研究中能够得到有效解决。

目前我院在六味地黄丸及其类方成药的临床使用过程中仍存在较大问题，以小见大，这些问题同样可能发生在其他中成药的使用中。与西药相比，说明书的内容过于简单，临床指导性的项目及药品安全性项目内容不够完善，如：药理作用、不良反应、禁忌、注意事项缺项严重，没有老年、儿童、孕妇等特殊人群的用药事项。尤其进行药物联用时，相关文献一直在更新，而说明书相对滞后。如：六味地黄丸中含有山茱萸，内含有机酸成分，与利福平联合应用会增加其在肾脏的吸收，从而加重对肾功能的损害并未被收录于说明书中[10]。药剂师在联合用药审方时一定要谨慎，同时也要肩负起加强中西药相互作用研究的重任，相信在不久的将来会对中成药的药理作用有更深入的研究。西医医师在用中成药，尤其是滋补药时可能较少考虑辨证论治和随症停药，并不能深刻理解或较好掌握中医药治疗理论，从而造成了不合理用药的隐患。

只有熟练掌握药物的组成、功效，仔细研究药物之间的配伍意义，在辨证用药、用法用量、联合用药等方面认真管理，才能充分发挥中成药疗效好、使用方便的特点。加强中成药处方点评的管理，重视西医医师、药师合理使用中成药的继续教育，及时发布药讯、普及药品信息，不断知识更新等，才能使六味地黄丸等中成药在临床应用过程中，发挥其最佳的治疗作用，真正做到药证相符、药到病除。