关于减少人为操作事故相关措施探讨

胡永强

（杭州电化集团有限公司，浙江 杭州 311228）

近年来， 随着氯碱行业生产装置自动化水平的不断提升，现场操作大幅度减少，绝大部分操作在中控DCS 上即可完成。部分氯碱企业已逐渐进入智能化、数字化操作时代，依托“装置零手动”的实施以杜绝人的不安全行为和物的不安全状态， 操作工开始向“监控员”转变。但对于绝大多数氯碱厂而言，仍停留在人工操作时代，向数字化智能化迈进任重道远，并且不是所有操作都能采用“零手动”，氯碱厂的液氯钢瓶、槽罐车充装，危险化学品槽罐车发货等操作步骤仍需要人工操作来完成。

近来，部分氯碱厂人为误操作事故频发，究其原因，既有责任心问题，也有操作技能问题。具体而言，有对待工作不认真、不仔细、粗心大意、操作不熟练的，操作步骤检查不全面、不细心、不熟练的，也有工作盲目、随心所欲的，工艺制度执行不到位的，对安全操作缺少敬畏的，缺少精益求精和“严细实快”的“工匠精神”的。

现对某厂近十年来的操作事故进行回顾梳理，就发生概况、发生原因进行细化、分析、分类，从而提出相关改进措施。

1 近年来操作事故统计分析

经统计，2019 年至2022 年一季度，该厂共发生操作事故26 起。

按年份统计，2019 年 9 起，2020 年 5 起，2021年7 起，2022 年一季度 5 起。

按部门统计，氯碱分公司18 起，占69%；工程分公司4 起，占15%；双氧水和气体分公司各2 起，各占7.7%。

按发生场所统计，现场操作18 起，占69%；中控操作8 起（其中，氯碱分公司7 起，气体分公司1起），占31%。

按发生时间段统计，操作事故（件）集中发生在3 月、6 月、7 月、8 月和 10 月。

2 近十年操作事故分类

对近十年来操作事故原因进行分析， 主要原因可以归纳为以下10 个方面。

（1）数据输入错误。 透平机调节导叶阀控制数据，应输入-9 kPa，误输入+9 kPa，导致透平机联锁停车；在己经发货30.5 t 的情况下，又对该车进行第二次发货而满溢；双氧水发货应发23 t，误输入32 t，导致满溢。

（2）开关操作错误。 A 套电解氢气并网中，应开A 套氢泵，却误停运行中的B 套氢泵，造成全公司紧急停车；计划A 套停车，B 套正常运行，操作过程中，在停A 套精盐水泵时误停B 套精盐水泵，造成B 套联锁停车； 钣金组卷板机作业过程中， 按错按钮，导致作业人员脚部受伤。

（3）阀门操作错误。 B 套离子膜氢气压力报警，操作工却对A 套离子膜进行调节， 导致A 套跳停；合成炉用尾氯生产，应投尾氯联锁而误投原氯联锁，造成合成炉联锁跳停。

（4）标识错误。在发现3#整流变电缆头打火时，由于操作屏上标注的设备编号与实际不符， 操作人员误将1# 整流变当3# 整流变停， 造成A 套跳停；因配电间内电气开关箱上标签错误，导致应停B 螺杆机却误停C 螺杆机。

（5）未进行标识。双氧水公司操作工在关闭管架上高纯水阀门时， 因管架上的一排阀门没有任何标识，误将仪表空气阀门当高纯水阀关闭，造成联锁跳停。

（6）操作不熟练。开车中由于操作人员对氯气并入透平机操作不熟练， 造成透平机流量过高或过低引起跳机； 在A 套离子膜由于外电压降跳停时，因操作不熟练，对正常运行的B 套透平机大回流调节阀进行大幅度调节，使氯气压力超高导致B 套离子膜联锁跳停。

（7）不按规定操作。维修工在维修次钠泵时未按规定断电，在维修过程中误动作导致泵突然启动。

（8）工作粗心大意、不仔细。 多次发生氯氢硫酸取样后未关紧取样阀的异常情况； 液氯磁力泵检修时忘记拿出螺栓，导致泵回流堵塞，压力大起大落。

（9）盲目操作。 总变对透平机B 综保开关进行维护时，在不了解后果的情况下盲目关掉综保开关，导致透平机B 联锁停车。

（10）野蛮及意外操作。 在吊装液氯钢瓶时野蛮操作，钢瓶撞破运输车辆挡风玻璃。承包商在空分厂房墙面粉刷作业移动脚手架时， 误碰触现场循环机开关造成联锁停车。

3 改进措施

通过分别召开提高员工素质座谈会和班组长会议，对上述事故进行分析，认为操作事故主要由员工工作责任心不强和操作技能欠缺两大因素引起，新员工主要问题是操作技能欠缺， 老员工主要问题是工作责任心不强及精神状态不佳。

要改变这种状况，应发挥工艺技术人员、班组长及生产骨干的关键作用，并从“人的不安全行为”和“物的不安全状态”两方面入手解决。

3.1 关于“人的不安全行为”的改进建议

（1）加强对员工责任心教育、引导、考核，形成对安全操作的敬畏氛围。责任心是安全生产的灵魂，一个缺少责任心的人是无法保证安全生产的。 各岗位要对现有操作人员进行一次岗位适应性的评估，对经常违章违纪、操作技能差、责任心又不强、不适应本岗位的要及时调整。

（2）针对老员工工作责任心不强、精神状态不佳的问题，班组长应增加每天与在岗员工交流的频次，尽早掌握其精神状态，这也符合新《安全生产法》中新增的“应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯”要求。

2021年新修订的《安全生产法》新增第四十四条第二款：“生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生”，这是中国首次在安全生产领域立法强调心理活动和行为规律， 也是安全科学向更高层次发展的一个标志。据统计，在所有的人身伤害事故中，90%以上是由于人的失误造成，其中心理和行为习惯占了很大比例。 所以用心理学和行为学来研究人的安全行为， 借助心理学和行为科学手段解决作业人员的相关问题是预防事故的有效手段。

另一项研究也表明，约70%的事故发生在员工心理波动情况下。 员工心情愉快情况下，工伤事故发生率低；情绪愤怒、受挫、忧虑时工伤事故发生率高。 研究人员提出一种生活变化单位概念来定量描述。 所谓的生活变化单位， 指通过衡量不同生活事件所导致的紧张程度大小的计量单位。 通过反复核算，研究人员给出了一份“社会再适应评定量表”，见表1。

表1 生活变化单位

因此，直接与一线员工接触的班组长和当班长，应重点关注员工心理健康与行为习惯， 要把握员工心理变化，做好员工情绪管理，让员工自信、体面、快乐地工作。具体地说，与一线员工直接接触的班组长要着重做好“四看、十查”，即“上班看脸色、班中看干劲、吃饭看饭量、休息看情绪”和“是否有伤有病；是否连续工作；是否酒后上岗；是否失眠困乏；是否玩乐过度；是否离岗时间长；是否新到岗或到新岗；家庭有无大事、急事、难事；到岗途中有无麻烦；有无严重的社会纠葛”。 如有，则要尽快沟通处理。

（3）针对新员工操作技能欠缺的问题，一方面要加强理论和现场培训， 另一方面要结合实际适当延长师傅带徒弟的时间。

充分发挥班组长和生产骨干的关键作用， 从本班组实际出发， 利用班组学习活动特别是倒班人员培训平台，强化实践操作培训。班组长要摒弃组织员工培训纯属技术人员职责的陈旧观念， 深刻认识到实践操作培训的老师没有比班组长和生产骨干更合适担任的， 而生产装置上、DCS 操作界面上存在的隐患同样也是一线员工最清楚， 班组长要利用班前会、 班组安全活动等多种场合总结分析生产过程的异常情况， 共同提高全体员工尤其是新员工的业务能力。 具体做法如下。

a.改进完善班组安全活动的内容。 认真观察近几年该厂各班组安全活动情况， 发现针对本班组的内容及员工互动环节偏少， 需要有针对性地增加相关活动，包括树立“管安全就是管风险，管风险就是管异常”的理念，班组长每月（时间越短越好）对本班组生产异常情况进行总结， 分析原因， 提出改进意见，并记录在班组安全活动记录本上；开展异常情况报告学习讨论会。鼓励员工讲述亲身经历，将生产操作过程中发现的异常情况及处置过程与大家共享，共同提高业务水平。班组视情况给予奖励；开展本班组“历史上的今天”事故事件“再学习、再分析、再排查” 活动。 对照近年来本班组发生过的事故事件进行专题讨论，回顾操作过程，检查当时整改措施落实情况以及仍需改进的措施，开展警示教育，杜绝重复性事故发生；开展技术管理攻关。选择对安全生产有较大影响的现场实际问题，组织班组成员献计献策，从工艺、管理操作细节等方面进行攻关，以找到解决该类问题的途径。

b.学习借鉴行业内先进企业的好经验、好做法，在部分岗位开展“一述两清”工作。所谓“一述两清”，就是在岗位应知应会基础上， 对本岗位必须掌握的内容进行梳理并熟练描述，描述本岗位生产工艺、控制指标、设备参数、联锁和SlS 触发参数、可燃有毒气体一、 二级报警值、 本岗位风险 （最危险十大场景）、应急处置和本岗位典型事故案例，通过写、背、说、画全方位的锻炼，使员工对本岗位必须掌握的基本内容全面熟悉掌握。

c.创造条件逐步推广OTS 仿真系统和VR 实训现场操作系统，解决应会问题。OTS 仿真系统及核心仿真模拟技术是生产装置中控操作工培训的高效手段，VR 实训操作系统是利用现实场景对现场操作进行培训的有效手段。它们主要解决应会问题，在最近几年政府组织的应急技能大比武中，均有OTS 仿真系统内容比武。 目前该培训方法在氯碱分公司试行两年的基础上，正逐步推广至其他生产部门。

（4）严肃处理操作事故责任者。把安全生产责任与增资晋级、各类评优和班组“四项竞赛”挂钩，同时严格区分能力素质不足与不负责任， 对因责任心不强导致的事故从严从重处理。

3.2 关于“物的不安全状态”的改进建议

（1）加强技术改造，采用冗余系统，多个条件满足才能触发联锁从而进行操作。 如在电机3 个定子温度方面增加设置， 由只需1 个达到一定的温度就启动联锁优化为3 个定子温度同时达到温度才启动联锁。 有条件的地方尽可能对易误操作环节新增智能控制系统， 如新材料公司和氯碱分公司防止员工误操作的相关改造工作，见表2、表3。

表2 新材料公司防止误操作的相关改造工作

表3 氯碱分公司液氯槽车充装智能化的相关改造工作

（2）发动班组全体员工对本班组易误操作的工序、步骤进行一次隐患排查，对DCS 上易误操作的重要阀门进行一次排查，对DCS 联锁界面进行优化完善。对现场操作手动阀门操作不方便、易误操作的要及时进行整改。

（3）加强安全目视化管理，采用标识、警示提醒等目视化管理措施，防止误操作。 做到无论是DCS操作还是现场操作，一定要正确地做好标识，DCS 操作界面应与现场相符， 现场操作开关按钮应采用防误碰设施并与实际设备相对应。实际上，有班组反映操作工通过做工艺管道、设备标志标识，可以提升对整个装置的熟悉程度。

（4）若涉及系统性或影响安全生产的投联锁、开关电机、开关阀门等人为操作，现场必须有人监护，DCS 操作必须采用二次确认功能或在有人监护下进行。

（5）对现有各类操作票制度进行一次检查。已经采用操作票的应检查实施情况， 并对操作票进行补充、完善，对未采用操作票但易发生误操作的，评估是否需实施操作票制度 （包括化工操作票和电气工作票、检维修工作票等）。

（6）采取工程技术措施，如盐场围墙上安装龙门架，防止盐翻斗车未放下发生撞塌管架事故。 此外，学习其他企业先进做法， 采用仪表自动化等手段防止各类不安全环保事故的发生。

（7）职能部门如生产调度应对发生误操作的事故，及时组织相关部门进行分析，查明原因并发布信息供各班组学习。 发生操作事故的班组要及时吸取教训，并举一反三。