上海市社区药学服务开展现状

乔曼华 ，吴文辉 ，刘真伟 ，陈睦涵 ，王草 ，唐琪 ，吕军 ，陈刚

慢性病是威胁人类健康的主要疾病。老年人作为慢性病的高危人群，多患有两种以上的慢性病，存在多重用药的问题［1］。促进多病共存老年患者合理用药已成为人们关注的重要课题。社区卫生服务机构因其便捷的特性和功能定位，已成为解决老年慢性病患者用药问题的关键。现有研究已发现社区卫生服务机构存在临床药师数量不足、药学人员日常工作繁忙等问题［2-3］。近年来，上海市在提高社区药学服务水平和药学人员服务能力方面开展了积极的探索和实践，如2016年率先开展了社区临床药师在职规范化培训工作，符合条件的药学人员可以报名参加学习和考核［4］，随后相关培训基地数量不断增加［5-7］，研究显示该政策实施后效果良好［8］。为进一步了解上海市系列政策施行背景下的社区药学服务现状，从而更好地利用现有资源提升社区药学服务水平，上海市卫生健康委员会药政管理处委托复旦大学课题组，采用问卷调查和访谈的方法，对上海市社区药学服务的开展现状进行调查和评价，以期为制定针对性的建议提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年9—12月，采用分阶段抽样法从上海市抽取药学人员参与问卷调查。首先，依据辖区分类方法，根据中心城区、近郊区和远郊区社区卫生服务机构的数量比例［9］，抽取中心城区6所、近郊区8所、远郊区6所共计20所社区卫生服务机构，其次采用整群抽样法将各个社区卫生服务机构中从事药学工作的全部药学人员纳入。另外，2020年11月，邀请每所机构社区药学人员、全科医生和社区管理人员各1人，以及各区卫生健康委员会分管人员2～3人，共计82人，参加焦点小组访谈。

1.2 研究方法 基于文献研究和现场考察，本课题组自行设计“社区药学人员调查问卷”，经过预调查和专家论证后完善，形成正式的调查问卷。问卷内容包括社区药学人员基本信息、对于多病共存老年患者用药指导的认知情况、社区药学服务开展情况、在家庭医生团队中的服务开展情况、培训情况等。问卷的Cronbach'sα系数为0.85，信度较好。共发放问卷235份，有效回收问卷235份，问卷有效回收率为100.0%。基于文献研究和现场考察，本课题组设计“老年人合理用药”项目访谈提纲，按照药学人员、全科医生和社区管理人员分为3个小组开展焦点组访谈。本研究从中提取出涉及社区药学服务资源配置、社区药学服务开展及管理等方面访谈内容，作为定量研究的补充。

1.3 质量控制 （1）上海市卫生健康委员会药政处为现场调查提供了组织保障，主要负责领导、组织、协调与监督工作，负责联系各区卫生健康委员会和选取样本社区，并组织保障问卷调查任务的布置及焦点组访谈的开展。（2）本课题组开展调查培训，编写调查说明并统一发放给社区卫生服务机构，使调查对象明确调查目的和意义，了解调查表组成部分及填写要求，明确各道题目的具体含义，防止填写错误及缺项漏项影响问卷结果质量。（3）在调查实施方面，本研究采用电子问卷的形式发放给各个社区卫生服务机构，较为便捷。焦点组访谈是由本课题组研究生作为主持人，访谈人员由课题组指导老师和研究生团队组成，访谈时长为1.5～2.0 h。

1.4 统计学方法 本研究采用Excel 2019建立数据库，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区药学人员的基本情况 235例被调查社区药学人员中，女186例（79.1%），男49例（20.9%）；年龄20～29岁45例（19.2%），30～39岁137例（58.3%），40～49岁 40例（17.0%），50～59岁 13例（5.5%）；学历为中专及以下3例（1.3%），大专53例（22.6%），本科177例（75.3%），硕士及以上2例（0.8%）；专业为药学191例（81.3%），临床药学2例（0.8%），中药学24例（10.2%），药事管理4例（1.7%），药物制剂6例（2.6%），药物分析2例（0.8%），其他6例（2.6%）；职称为药士32例（13.6%），药师103例（43.8%），主管药师92例（39.2%），副主任药师4例（1.7%），其他4例（1.7%）；工作年限1～5年31例（13.2%），6～10年60例（25.5%），11～19年102例（43.4%），≥20年42例（17.9%）；无临床药师资格171例（72.8%），有临床药师资格64例（27.2%）。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员的性别、年龄、学历、专业、职称、工作年限和临床药师资格情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information of community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburbs of Shanghai

2.2 社区药学人员对于多病共存老年患者用药指导的认知情况 235例被调查社区药学人员中，认为应该由医生、药师进行多病共存老年患者用药指导的分别为121例（51.5%）和114例（48.5%）。中心城区社区药学人员中分别有35例（54.7%）、29例（45.3%）认为应该由医生、药师进行多病共存老年患者用药指导；近郊区分别为57例（53.3%）和50例（46.7%）认为应该由医生、药师进行多病共存老年患者用药指导；远郊区分别29例（45.3%）和35例（54.7%）认为应该由医生、药师进行多病共存老年患者用药指导。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员对于多病共存老年患者用药指导的认知情况比较，差异无统计学意义（χ2=1.376，P=0.503）。

2.3 社区药学服务的开展情况

2.3.1 社区药学服务的开展项目 235例被调查社区药学人员中，221例（94.0%）开展处方调剂服务，194例（82.6%）开展处方审核服务，151例（64.3%）开展药学窗口或门诊咨询指导，122例（51.9%）开展处方点评，112例（47.7%）开展合理用药宣教，100例（42.6%）开展不良反应报告，92例（39.1%）开展医务人员药物知识咨询/培训，31例（13.2%）开展出院带药指导，30例（12.8%）开展患者用药随访，29例（12.3%）开展药物重整，29例（12.3%）开展药学查房，2例（0.9%）开展其他。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员开展医务人员药物知识咨询或培训服务情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员社区药学服务的开展情况Table 2 Community pharmaceutical care delivered by community pharmacists in central urban，suburban and outer suburban areas of Shanghai

另外，平均综合得分结果反映社区药学服务项目占据药学人员的工作时长，选项平均综合得分＝（Σ频数×权值）/填写总人数，得分越高表示工作占据时长排序越靠前。权值由选项被排列的位置决定的，本部分共有12个选项参与排序，排在第一位置权值为12，排在第二位置权值为11，以此类推。某选项第一位置出现a次，第二位置出现b次……那么该选项平均综合得分=（12a+11b+……）/235。结果显示，选项平均综合得分排序前两位的是处方调剂和处方审核；从不同区域来看，中心城区、近郊区和远郊区不同社区药学服务项目排序情况相似。

2.3.2 社区药学服务的开展方式 235例被调查社区药学人员中，226例（96.2%）通过咨询窗口开展社区药学服务，119例（50.6%）通过药学门诊开展药学服务，109例（46.4%）通过宣传讲座开展药学服务，105例（44.7%）通过电话咨询开展药学服务，103例（43.8%）通过用药知识手册开展药学服务，83例（35.3%）通过微信公众号开展药学服务，66例（28.1%）通过网络平台开展药学服务，45例（19.1%）通过药学APP软件开展药学服务。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员的药学服务各项开展方式情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员社区药学服务各开展方式情况比较〔n（%）〕Table 3 Approaches used to deliver community pharmaceutical care by community pharmacists in central，suburban and outer suburban areas of Shanghai

2.4 社区药学人员在家庭医生团队中的服务开展情况 235例被调查社区药学人员中，182例（77.4%）未参加家庭医生团队，53例（22.6%）参加家庭医生团队。参加家庭医生团队的社区药学人员中，31例（58.5%）无临床药师资格，22例（41.5%）有临床药师资格。中心城区、近郊区和远郊区分别有16例（25.0%）、21例（19.6%）、16例（25.0%）社区药学人员参加家庭医生团队，三者比较，差异无统计学意义（χ2=0.964，P=0.618）。中心城区、近郊区和远郊区参加家庭医生团队的社区药学人员中，分别有6例（37.5%）、9例（42.9%）、7例（43.8%）拥有临床药师资格。

53例参加家庭医生团队的社区药学人员中，47例（88.7%）提供合理用药宣教服务，45例（84.9%）提供患者的用药指导与咨询服务，21例（39.6%）提供用药随访服务，18例（34.0%）为医务人员提供用药咨询，12例（22.6%）提供建立个人用药档案服务，12例（22.6%）为医务人员提供药物知识培训，5例（9.4%）提供药物重整服务。中心城区、近郊区和远郊区参加家庭医生团队的社区药学人员在家庭医生团队中提供合理用药宣教服务情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 中心城区、近郊区和远郊区参加家庭医生团队的社区药学人员在家庭医生团队中服务提供情况比较〔n（%）〕Table 4 Pharmaceutical services provided by community pharmacists participating in the family doctor team in central urban areas，suburban areas and outer suburban areas of Shanghai

2.5 社区药学人员的培训情况 235例被调查社区药学人员中，180例（76.6%）近1年内参加过培训，55例（23.4%）近1年内未参加过培训。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员近1年内分别有54例（84.4%）、86例（80.4%）、40例（62.5%）参加过培训，三者比较，差异有统计学意义（χ2=10.106，P=0.006）。

180例近1年内参加过培训的社区药学人员中，105例（58.3%）培训次数为1～2次，43例（23.9%）为3～4次，10例（5.6%）为5～6次，22例（12.2%）为>6次；中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员参加培训次数情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

培训方式上，155例（86.1%）为继续教育培训，85例（47.2%）为上级医院结对帮扶，81例（45.0%）为自行组织学习，55例（30.6%）为进修学习。中心城区、近郊区和远郊区近1年内参加过社区药学培训人员培训方式为自行组织培训者占比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 中心城区、近郊区和远郊区近1年内参加过社区药学培训人员的培训次数和培训方式比较〔n（%）〕Table 5 Number and ways of trainings received by community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburban areas of Shanghai in the past year

2.6 社区药学服务的现存问题 55.3%（130/235）的被调查社区药学人员反映配发药、处方审核等工作量大。访谈中管理人员同样表示：“我们社区卫生服务中心，中药房和西药房总共14名药学人员，14名药学人员每天忙于发药都来不及，还让他们在团队做咨询、宣传和培训呀，日常工作总归要有人做吧。”54.0%（127/235）的被调查社区药学人员反映存在临床知识缺乏的问题。访谈中全科医生表示：“1年七八十万门诊量，1 d几千张处方，只能管理好发药，指导医生难，药师对药了解多，但是对病人不了解，明显配伍禁忌可以指导，处方起不了作用。”43.0%（101/235）的被调查社区药学人员反映患者对药师缺乏信任。访谈中药学人员表示：“现在的老年人对药剂人员是不认可的态度，只认可家庭医生，也基本不会到用药窗口询问药物是否合理等问题。所以药师跟患者沟通合理用药问题是没有直接性的，需要通过跟家庭医生进行沟通。”42.6%（100/235）的被调查社区药学人员反映存在缺乏绩效激励的问题。管理人员指出：“从绩效考核来讲，能够量化的也就是处方的量，其他也没有更好的。比如说像用药的咨询服务，做到怎样的程度，怎么评估一整套的流程，我们也没办法。”药学人员表示：“我们单位有个机制，对于药师的处方点评、依从性讲课都有绩效支持。假如没有这个机制，我们也没有动力。”在所罗列的现存问题中选择人数较少的是相关培训不足、用药知识不足和医护人员不理解，比例分别为23.4%（55/235）、21.7%（51/235）和6.0%（14/235）。中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员的工作量大选择情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

表6 中心城区、近郊区和远郊区社区药学人员对社区临床药学服务存在的问题选择情况比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of self-perceived problems in delivering community pharmaceutical care by community pharmacists in central urban areas，suburban areas and outer suburbs of Shanghai

3 讨论

3.1 社区药学服务开展项目和方式传统，难以满足患者用药需求 本研究发现，上海市对于调查的各项社区药学服务均有开展，其中处方调剂和处方审核两类传统药学服务开展比例分别为94.0%和82.6%；临床药学服务开展不足，其中药物重整比例最低，仅有12.3%。实际工作中，传统药学服务开展占比较大，占据较多的工作时间，药学人员没有精力开展药物重整等临床药学服务。在开展方式上，药学人员多局限于咨询窗口提供服务，较少采用新兴便民的网络方式（微信公众号等）。卞俊等［10］的研究结果也显示，社区药学人员的服务仍停留在“划价、调配、发药、咨询窗口”的传统层面。当前老年慢性病患者面临多重用药的问题，传统药学服务无法帮助患者识别用药风险，难以满足患者用药需求。因此，为保障患者合理用药，建议社区应用自动发药机、依托医疗机构建立相应的前置审方系统，帮助药学人员减轻繁重的传统服务工作［11］，积极开展临床药学服务。同时，社区可以发展网络药学服务，打破服务的时空限制［12］，提高药学服务的便捷性、可及性及满意度。

3.2 社区药学人员参与家庭医生团队不充分，难以扩大药学服务的影响范围 本研究结果显示，仅有22.6%的社区药学人员加入了家庭医生团队，与田侃等［13］研究结果相似，即加入家庭医生团队的药学人员有限。团队中药学人员开展合理用药宣教和患者用药指导咨询服务的比例较高，均超过了80%，而面向医务人员的药学知识咨询和培训开展比例仅有34.0%和22.6%，药学人员仍主要直接围绕患者开展服务。但目前社区的药学人员队伍力量薄弱［9，14］，药学人员在团队中又未能充分调动医务人员的积极性，仅凭自身力量难以扩大药学服务的影响范围。相比之下，英国、法国、澳大利亚等国家的药学人员在团队中紧密联系患者和医务人员［15］。因此，社区应当积极落实《关于本市进一步完善药事管理促进合理用药相关工作的指导意见》［16］，鼓励药学人员加入家庭医生团队。药学人员在团队中也应主动向医务人员提供药学知识咨询服务和培训，通过医务人员向患者普及所需的药学服务，保障患者合理用药。

3.3 社区药学人员中临床药师数量相对不足，难以开展高质量的临床药学服务 本研究调查的20所社区卫生服务机构中共有235例药学人员，平均每所机构拥有11～12例药学人员，与其他地区相比人员数量较为充足［17］。但其中临床药师占比仅为26.2%～29.7%。并且54.0%药学人员反映临床知识缺乏。为更好地开展临床药学服务，社区临床药师的培养还有待加强。2015年《上海市社区临床药师在职规范化培训方案》要求，药学人员需具有药学专业本科及以上学历，且具备一定的临床药学知识和经验［4］。曹宇等［18］的研究指出，上海市超过80%的临床药师学历在本科及以上。因此，社区应当鼓励符合条件的药学人员积极参加规范化培训，促进药学人员向临床药师转型。同时通过日常的培训，综合提高药学人员的临床药学知识和经验，提高开展临床药学服务的能力。另外，对于23.8%仍受限于学历而无法进行规范化培训的药学人员，社区应激励其主动学习知识，提高自身学历。

综上，为满足多病共存老年患者的需求，社区一方面需要帮助药学人员减轻繁重的传统服务工作，另一方面要加强现有人员的临床培养，从而使得社区药学人员有时间和能力开展患者所需的临床药学服务，进一步促进其加入家庭医生团队。针对目前药学人员队伍力量薄弱问题，药学人员在家庭医生团队中应当加强对医务人员的药学知识咨询服务和培训，发挥医务人员的作用，从而扩大药学服务的内涵、服务质量和影响范围，保障患者合理用药。

作者贡献：乔曼华负责论文撰写；陈刚负责研究项目的构思与设计；吴文辉、吕军、陈刚负责研究的实施与可行性分析；乔曼华、刘真伟、陈睦涵、王草、唐琪负责数据收集核对整理及统计分析。

本文无利益冲突。