体外心肺复苏术后患者肠道菌群失调相关危险因素分析

柏 勇，黄光庆，赵 旭，曲嘉琛，高 静

近年来体外心肺复苏术（extracorporeal membrane oxygenation cardiopulmonary resuscitation，ECPR）广泛应用于传统心肺复苏困难患者且取得了较好临床疗效，笔者发现在ECPR 期间患者发生肠道菌群失调的比例很高，严重的影响患者预后。 消化道作为人体分布最广的器官，在休克发生时胃肠道最先受累而最后恢复［1］，从而会引发严重的肠道功能障碍。 肠道菌群失调是胃肠功能障碍的表现之一，本研究通过分析ECPR 术后患者肠道菌群失调危险因素并探讨该类患者临床预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 1 月至 2021 年 9 月本院ECPR 术后患者，体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）成功撤机的 29 例成人患者纳入研究。 所有患者均因急性心跳呼吸骤停后急诊行静脉－动脉（veno－arterial，V－A） ECMO 辅助治疗，所有纳入患者启动V－A ECMO 后均使用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）和盐酸万古霉素预防性抗感染治疗及其他支持治疗。

1.2 研究方法 记录并分析所有患者的年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationsⅡ，APACHE Ⅱ）分值、ECMO 辅助前心脏停搏时间和平均动脉压、ECMO 辅助后的支持流量、辅助时间、患者入院第一周内的血乳酸及血管活性药物（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）的剂量、序惯性脏器衰竭评分、平均住院日。

留取并送检患者入院第1 天、第3 天、第7 天患者的大便球杆比，未解粪便则通过灌肠取得标本，根据《中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016版）》患者粪菌球杆比大于1 ∶3 诊断为肠道菌群失调［2－3］。 按辅助期间第一周内是否出现肠道菌群失调分为失调组（n ＝17）与正常组（n ＝12）。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。 正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验和χ2检验；分类变量以百分比表示。 将经过单因素分析P＜0.10 的变量，纳入Logistic 回归，进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料及临床情况 本研究纳入失调组患者诊断为急性冠脉综合征13 例、2 例为暴发性心肌炎、2 例为应激性心肌病，正常组患者诊断为急性冠脉综合征11 例、1 例为暴发性心肌炎。 院内标准化病死率失调组为29.4%、正常组为16.7%。见表1。

失调组与正常组患者的年龄、APACHEⅡ的分值、ECMO 辅助前平均动脉压、ECMO 辅助时间、肾上腺素和多巴胺的剂量、镇静镇痛药物剂量及呼吸机使用时间相比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。 经过单因素分析两组ECMO 辅助前心脏停搏时间、低ECMO 辅助流量、高血乳酸水平和高去甲肾上腺素使用剂量比较差异有统计学意义（P＜0.05），是ECMO 治疗患者发生肠道菌群失调的危险因素。 住院期间两组患者的序惯性脏器衰竭评分及平均住院日比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般情况及相关数据对比

多因素分析显示心脏停搏时间长（P＝0.018），ECMO 辅助流量低（P＝0.002）是 ECPR 术后发生肠道菌群紊乱的独立危险因素。 见表2。

表2 ECMO 辅助早期出现肠道菌群失调的多因素分析

3 讨 论

近年来ECMO 技术广泛应用于心源性休克患者的救治中并取得了良好的疗效，但ECMO 治疗和管理过程中的并发症发生较高［4］，尽管出血和血流相关性感染发生率较高，但胃肠功能障碍在ECMO 治疗中不容忽视。 相关研究表明休克后患者发生肠道菌群失调的比例明显升高，但具体机制尚不明确，但在急性心源性休克患者中缺氧损伤、炎症反应、血管活性药物的使用、肠道黏膜损伤等是造成肠道菌群失调的潜在因素之一［5－6］。 肠道菌群紊乱会导致二重感染，严重者出现肠功能衰竭、脓毒性休克，明显增加患者的病死率［7－8］。

纳入研究的29 例ECPR 术后患者中有17 例患者发生菌群失调，发生率高达58.6%。 分析统计患者发生肠道菌群失调的常见潜在危险因素，经单因素分析表明ECMO 辅助前心脏停搏时间、低ECMO辅助流量、血乳酸水平、去甲肾上腺素的剂量是ECMO 治疗患者发生肠道菌群失调的危险因素。 大量研究证实广谱抗生素使用是肠道菌群失调的重要因素［9］，为排除抗生素对肠道菌群的干扰，纳入本研究的所有病例入院第一周均使用舒普深及盐酸万古霉素抗感染治疗。 有研究表明休克发生时皮肤及胃肠道血管收缩从而保证其他心脑肾等脏器的灌注，胃肠道往往最先受累而最后恢复［1，10－11］，在心跳呼吸骤停的患者中表现更为突出。 通过分析本研究发生肠道菌群紊乱的危险因素，笔者认为心脏骤停时间越长、缺氧损伤越重、胃肠功能损伤就越明显，故发生肠道菌群紊乱的比例就越高；去甲肾上腺素具有强烈的缩血管属性，是否收缩肠道血管导致灌注不足而发生肠道菌群紊乱有待进一步研究；血乳酸越高，反映组织灌注不良，同时低ECMO 辅助流量也是组织灌注不良重要因素之一，所以低ECMO 辅助流量及高乳酸血症也是发生肠道菌群紊乱的重要因素。 另外本研究发ECPR 救治过程中ECMO 前心脏停搏时间和低ECMO 辅助流量是早期肠道菌群紊乱的独立危险因素，提示ECMO 前心脏停搏时间越长和早期ECMO 辅助流量越低发生较高的肠道菌群紊乱比例越高，器官功能衰竭程度越重、ECMO 辅助及平均住院日越长。

尽管高ECMO 辅助流量会明显增加心脏的后负荷、导致撤机延迟、出血及感染风险增加［12－15］，但是早期低ECMO 辅助流量容易发生肠道菌群紊乱，如何把握ECPR 救治过程中适度的ECMO 辅助流量有待进一步研究。 本研究为单中心研究，研究结果有待于多中心及前瞻性研究检验。 另外，本研究缺少对肠道菌群种类、紊乱程度的研究分析，缺乏更直接的菌群种类变化和预后关系的证据，将在下一阶段研究中完善。