新发展阶段我国高等医学教育改革探析

郭建如 王维民

（北京大学，北京 100871）

“十四五” 期间，我国进入新发展阶段，高质量发展成为主题，健康问题因关系到人民幸福、经济发展和国家安全，被摆在优先发展的战略地位。在新发展阶段，面对人民群众因生活水平提高、城镇化加速、生活方式改变以及老龄化程度加深对健康服务需求的提升和全球疫情防治、维护健康安全的挑战，我国医学教育需要站在新的历史起点，审视严重制约医学教育发展和亟待改革的突出问题，探寻医学教育改革的方向和路径，破解关键难题，以满足卫生健康事业发展需要，为新发展阶段健康中国战略全面推进奠定坚实的人力资源基础。

一、国内外医学教育改革关注点的差异

从20 世纪初至今，国际医学教育经历了三代改革：20 世纪初以美国Flexner 报告为标志的基于学科的第一代医学教育改革，将现代科学引入医学教育课程体系，医学教育实现从学徒式培养到学术培养的转变；20 世纪中叶，以加拿大麦克马斯特大学、美国凯斯西储大学等为代表，提出基于问题、以器官系统为中心的教学方式和以学生为中心的学习方式；2010 年，由全球20 位医学教育领袖组成的21 世纪国际医学教育专家委员会发表 《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育》 报告，标志着强调以患者为中心、以卫生系统为基础、基于胜任力与结果导向，强调学生转化式学习的第三代医学教育改革开启。[1]三代医学教育改革顺序衔接，形成了医学教育发展的时代脉络。[2]当前，随着科技进步、健康需求的变化以及医疗实践的发展，以跨界、交叉融合为特征的第四代医学教育改革已初见端倪。总体看，国外医学教育发展时间长，宏观管理体制和医学教育基本制度相对成熟，变化较小，因此医学教育改革主要集中于课程、教学、学生学习、教育评价及学生发展等微观层面。

我国的医学教育从新中国成立初期的22 所医学院，每年招收医学生3800 人，发展到目前临床本科医学院校192 所，每年招收本科临床医学类学生9 万余人，拥有世界上规模最庞大的医学教育体系，经历了不同的发展阶段。[3]相应地，我国医学教育领域的学者也在不断地对医学教育问题展开研究。21 世纪第一个十年，对我国医学教育政策影响较大的两项研究——2003 年的 “中国医学教育管理体制改革与学制学位研究” 和2007 年的 “构建中国医学教育科学体系的研究与实践”，均由中国高等教育学会医学教育专业委员会会长王德炳牵头开展。前者探讨了综合大学医学教育管理体制与运行机制、高等医学教育学制与学位改革、医学终身教育体系、医学教育质量保障体系的问题[4]；后者着重探讨医学教育规模结构与层次、基层医学人才培养、医学与公共卫生学整合以及医学教育质量保障等问题。这一时期，也有学者对课程与教学改革、学生发展、教育评价与质量保障、培养目标与改革等问题进行探讨，[5]但普遍影响较小。

21 世纪第二个十年，我国医学教育进行了重大改革。首先，我国医学教育特别是临床医学专业的学制与培养方式发生重大调整，教育部明确从2015 年开始，临床医学类专业实施以“5+3”（5 年临床医学本科教育+3 年与住院医师规范化培训有机衔接的临床医学硕士专业学位研究生教育）为主体的培养模式。[6]在这十年的后期，教育部提出发展新医科，启动 “六卓越一拔尖” 计划2.0；2020 年9 月，国务院办公厅发布 《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，对新阶段医学教育改革进行部署。这一时期产生重大影响的医学教育改革研究主要有两项。一是2010 年由柯杨参与发表启动国际第三代医学教育改革的报告，以及2011 年其牵头开展的 “21 世纪中国医学教育改革理念创新项目”。该项目研究认为中国医学教育存在着共性问题，即宏观管理体制不协调，综合性大学对医学教育管理的模式有待完善，人才培养与社会需求不匹配，师资队伍与教学资源不足，医学教育资源分布不平衡，毕业后教育体系尚待完善，教学理念、模式、方法和课程设置、教学评价有待改进等。[7]二是北京大学全国医学教育发展中心于2020 年发布的 《专家共识：改革医学教育，为健康中国2030 保驾护航》 报告（以下简称 《专家共识》），探讨新时代医学教育面临的机遇与挑战，提出16 项政策建议，涉及管理体制与运行机制、人才培养、质量保障、教育投入、供需平衡、国际交流等医学教育诸多方面，[8]在医学教育界引起广泛反响。这十年中，也有一些医学教育研究者关注到医学教育课程改革以及医学生的发展问题。[9]

从国内外医学教育重要的改革文献看，国内外关注点不完全一致。国际医学教育改革着力在教育教学，而我国则集中于宏观管理问题。具体来说，21 世纪第一个十年的两项有重要影响力的成果集中于管理体制（综合性大学医学教育管理体制与运行机制研究、终身教育体系）、学位设置（高等医学教育学制与学位改革）与培养方式（基层医学人才培养、医学与公共卫生学的整合研究）、质量保障（医学教育保障体系、保障机制研究）、供需平衡（层次控制、层次结构调整与办学效益）的研究；第二个十年的两项重要研究成果也把这四个方面作为重点：柯杨课题组提出的卫生系统与教育系统之间的协同问题可归为宏观管理体制机制方面，人才培养结构、扩招与资源匹配问题可归为供需平衡方面，教学理念、模式、方法和课程设置、教育评价、规培与毕业后教育的质量可归为人才培养方面，医学教育认证等可归为质量保障方面；北京大学全国医学教育发展中心发布的 《专家共识》 提出的16 项改革建议，基本也可以归纳为上述四个方面。这说明，国内医学教育界对医学教育问题关注的重要领域有基本共识。

二、新发展阶段医学教育改革需关注的问题

新发展阶段的高等医学教育改革仍必须高度重视影响医学教育发展的这四个关键方面。在新发展阶段，医学教育在前一个阶段的问题可能得到了解决，或者得到了部分解决，某些旧问题可能仍然存在，但其重要性或问题本身也有了新变化；同时，新发展阶段也会产生一些新的问题，或者旧问题出现了新的解决方式。尤其需要关注的是，在强调以高质量发展为主题，以深化供给侧改革为主线，以满足人民群众需要为根本目的，以改革创新为动力及坚持系统观念的新发展阶段，以信息技术为代表的新技术革命，以交叉跨界融合为代表的新医科和突如其来的全球新冠肺炎疫情对医学教育发展的四个关键方面都产生了重大影响，而且新的影响因素之间还存在着相互影响。这些是以往研究中所没有遇到或考虑到的，而这正是新发展阶段医学教育改革需要着力探讨的内容和拓展的研究空间。新发展阶段、新技术、新医科、全球新冠肺炎疫情对医学教育四个方面的主要影响表征如下（见表1）。

表1 四大重要因素对医学教育四个主要方面的影响（简表）

1.管理体制机制方面

王德炳和柯杨分别领衔的研究先后指出综合性大学医学教育管理、政府部门间的宏观协调存在着问题。教育部、国家卫生计生委等六部委在2014 年专门出台 《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》 和2017 年国务院办公厅发布 《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，试图解决两系统间的不协调以及综合性大学医学教育管理等问题。从2020 年的 《专家共识》 看，医教不协同问题仍然存在。新发展阶段需要医学高等教育实现高质量发展，客观上要求深化医教协同、促进两者的良性互动和协调发展。教育行政部门与卫生行政部门协同关系处理不好，就会影响医教改革政策的实施及其效果；综合性大学中的大学、医学院、医院管理关系不顺，教育过程就会出现医教协同困难。具体而言，在新冠肺炎疫情防治中，公立医院特别是大学附属医院发挥着重要作用，这些医院的行政级别不断提升，不少已成为正厅级单位，而医学院部往往还是处级单位，合作单位间行政级别的调整可能会增加医教协调的难度。另外，受技术进步和医疗市场影响，以及应卫生主管部门的要求，医院内部的管理体制包括科室也在不断地进行调整、细化，过于细分的科室设置对医学生培养产生了不利影响。在新发展阶段，随着临床类专业按照 “5+3” 模式培养的学生成批次地进入住院医师规培和研究生阶段，规培与研究生教育的衔接问题就会突显出来。新医科背景下，不仅强调医科内部学科专业的整合融合，也鼓励医科与非医科之间的交叉跨界，如医工、医理、医文、医信的结合，医教协同扩散到全行业全方位，医教之间的互动更为频密。同时，在全球疫情防治过程中对医学教育的反思，如临床医生的公共卫生知识较缺乏，公共卫生人才的实践能力与医院的需求相脱节等都会要求医教更进一步地加强协同。

2.供需平衡方面

医学教育既是涉及重大民生的教育，也是高成本教育，供给出现缺口不利于人民群众需求的满足和对美好生活的追求；供给过剩则会造成教育资源的巨大浪费，因此对供需平衡要求较高。供需平衡不仅意味着对医学人才培养的规模和结构有要求，还对医学人才的培养质量有要求。在新发展阶段，人民群众对医疗健康服务提出了更高要求，相应地，也就要求医疗从业者水平的提升。概括起来，新发展阶段供需平衡问题主要体现在以下几个方面。第一，培养高质量医学人才，新设置的医学院和医学专业要向高水平综合型大学倾斜。但近些年，医学院、临床专业和临床教学基地（附属医院、教学医院和实习医院）的设置具有一定的盲目性，与教育资源不匹配，难以保障相应的培养质量。第二，医学招生制度及规模问题。尽管国家有关政策严控大专层次临床医学招生，但在2019 年开始的连续三年高职扩招行动中，大专层次临床医学教育的规模还在扩大；医学教育资源配置差异很大，在教育资源相对有限的情况下，一些医学院校过大的招生规模会对医学教育质量产生不利影响。在研究生招生规模上，国家在新发展阶段大力发展研究生教育，2018 年，我国医学学术型硕士研究生招生人数占全国当年学术硕士研究生招生总数的9.27%；专业学位相应占比为7.45%；我国医学博士研究生规模也较小。[10]医学院校的研究生规模，包括硕士生和博士生的规模应该达到何种程度才比较合理是需要考虑的问题。第三，全球疫情对公卫人才提出了新需求。目前我国各层次公卫人才的缺口有多大？有哪些主要的供给渠道？如何解决疫情期和非疫情期的供需矛盾？如何保障公卫人才毕业后从事本专业工作？这些问题有待深入探讨。第四，新医科鼓励打破医学学科专业之间以及医学与非医学之间的壁垒，招生来源以及培养途径的多样化对医学人才供需平衡会产生一定影响，那么如何在新医科背景下满足供需的动态平衡亟待解决。第五，新技术的发展可以为搜集供需双方信息提供重要工具，那么如何利用新技术建立信息分享机制以实现供需平衡，在新发展阶段也是较突出的问题。

3.医学人才培养模式方面

我国医学教育在培养方式、课程设置、教学方法和学生考核方式等方面与国外存在着代差。[11]在新发展阶段，医学人才培养方式主要面临如下问题。其一，在新医科背景下，如何促进学科专业交叉融合，培养具有复合型知识和能力的人才？突如其来的新冠肺炎疫情使人们对医学教育进行反思，特别是对临床医生和公卫人才的培养提出了新要求，包括临床医生的培养与公卫人才培养的适当整合；同时，也对公共卫生人才的培养提出了新要求，原有的课程体系和培养方式脱离现实的弊端充分暴露；公共卫生硕士专业学位和博士专业学位设立后，培养问题就会接踵而来。其二，新医科的发展不仅使医学学科专业间的交叉融合成为趋势（如临床与基础，临床与公卫），医学与其他学科之间的交叉（特别是医工、医理和医文的交叉以及中西医的结合）也在日益加快，在新医科背景下如何改革人才培养方案，实现课程体系之间的整合与融通需要考虑。其三，在新发展阶段，人民群众对医疗服务的优质、可靠、公平的要求更高，如何解决学位学制混乱、培养模式不统一导致的医学生水平难以实现均质化、质量参差不齐的问题？其四，作为拔尖创新人才培养项目的临床医学八年制已实施20 年，随着 “5+3” 模式成为临床医学人才培养的主要途径，面临着更尴尬的处境，如何改革临床医学八年制，成为亟须讨论的问题。其五，信息技术的发展为医学教学方式、医学生学习方式、学业考核方式、学生发展等提供了新的条件，如在教学方式上，模拟技术在医学教育中被广泛地采用；信息技术的发展可以为考核和追踪学生的学习效果提供便利的手段，也为学生制定个性化的培养方案提供了可能。那么，医学院校如何利用新技术实现教与学的变革？其六，我国医学教育如何在人才培养理念、课程设置、教学方式和学生学习方法上缩小代差，规范培养模式，同时充分吸收和发展第二代、第三代，甚至初露端倪的第四代医学教育改革的成果？

4.质量保障方面

在新阶段，高质量发展成为主题，教育评价改革被置于比以往任何时候都更加重要的位置上，高等医学教育领域也不例外，如何通过教育评价改革牵引高质量教育体系的建设成为需要讨论的问题。临床专业认证是质量保障的重要方式，但目前我国的专业认证覆盖范围还很有限（如新建专业还没有被纳入目前的认证体系，毕业后教育和继续医学教育还没建立认证制度），专业认证的效力还尚未得到充分发挥（如一些高校的临床医学硕士点、博士点的设立并没有考虑临床本科专业认证的结果，学校通过专业认证还没有成为毕业生参加执业医师资格考试的前提）。除专业认证外，学科评估、院校评估等各种评估对医学教育也造成了一定困扰，如何加强这些评估方式的协同？当前，新医科、新冠肺炎疫情对医学人才培养提出了相应要求，需要对人才培养的标准进行修订，相应地也要求对学院、学科专业甚至执业医师的考核标准进行修订；同时，新技术也为质量保障提供了新的工具和手段，如对质量状态数据的采集和分析，可以用更客观的方式找出学校教育教学中存在的问题，将学校内部定期的考核和常规的培养质量监测、学习效果的记录相结合，这有助于建立档案袋式的形成性评价体系，加强反馈，促进学生学习。在此背景下，特别需要考虑如何促进医学教育内外保障体系的互动与配合，以便及时有效地监测、诊断和督导医学人才培养过程中相关单位、人群和相关制度措施对医学教育产生的效果。

三、高等医学教育改革的系统论与多学科视角

医学教育是跨学科的研究领域，针对医学教育的不同问题可以采用多学科的理论和视角进行探讨。我国现代医学教育发展较晚，医学教育研究的积累还较薄弱，既缺乏多学科的视角，也缺乏整体性的视野。在实践中，在突出某类人才培养重要性或某个培养环节重要性时，往往会忽视医学人才培养的共性问题，割裂不同医学类人才培养之间的联系，造成 “头疼医头、脚疼医脚” 的现象；忽视医学教育改革的整体性，导致政策间不衔接，甚至相互“打架” 的现象。因此，有必要从系统论和多学科的视角看待和分析我国新发展阶段高等医学教育改革。

从系统论视角出发，可以将高等医学教育看作是一个有机的整体系统，以便深入讨论高等医学教育整体以及系统各部分之间的相互关系；在对新发展阶段医学教育面临的问题和发展趋势的整体性分析和把握基础上，有效地指导新发展阶段的医学教育改革。系统论特别重视系统与环境的关系，强调环境对于系统的影响，包括挑战、危机和机会等，也强调系统对环境的适应，甚至是主动地影响和改变环境；系统论也非常强调各部分之间的内在关联，局部是系统不可分割的组成部分，对于系统主要目标的达成具有正向的不可替代的功能；系统论还强调各部分之间的相互适应、信息反馈以及相互调节。

首先，从系统论研究视角出发，需要关注新发展阶段我国高等医学教育改革所面临的环境，即背景问题。医学教育改革的环境主要由社会发展、科技进步、国际医学教育发展和国家应对等方面构成。在社会发展方面，健康是人力资本的重要内容，对经济发展有着重要的影响；从人口结构看，我国已进入老龄化社会，人民群众的健康观念和健康需求有了新的重大变化，如预防和健康在医疗卫生体系中的地位不断突出；新冠肺炎疫情等全球公共卫生事件直接加大了卫生健康的压力。在新发展阶段，以人工智能为代表的第四次技术革命加速发展，现代信息技术的进步和生命科学的发展直接带来医疗技术发展，也促进着医学教育的变革。国家要回应社会发展的需求（如人民群众对美好生活的追求）及技术的进步，就会对卫生健康领域提出相应的对策或战略，如我国政府提出的健康中国战略等。要服务于健康中国战略的全面推行，医学教育就需要进行改革。此外，在全球化时代，国内的发展既面临着国际合作，也面临着国际竞争，国际医学教育的发展也会直接带动国内医学界的追赶和超越。

其次，从系统论的研究角度看，高等医学教育的四个主要方面是一个有机联系的整体。其中，医教协同是开展医学教育的具体组织框架，强调的是医学教育系统内部及其与医疗卫生系统之间的协同关系；规模结构侧重于供需双方宏观方面的匹配与平衡，对系统整体目标的实现有着重要作用，直接涉及医学人才培养的入口与出口；而人才培养则是医学教育改革的核心，医教协同的组织制度构建、供需双方的衔接也都是为了服务人才培养的这一核心任务；质量保障则是实现人才培养质量的关键抓手，并在不同的层面起着监测、诊断、督促和指导等作用。

最后，从系统论角度看，各部分存在着相互影响和调适关系（见图1）。简单地说，环境的相关信息会反馈给系统，而系统内部不仅存在着自上而下和自下而上的信息传递，还存在着子系统之间的关联关系。如果系统设计不好，就会出现紊乱、冲突，甚至瘫痪，导致系统难以良性运行。如医教协同不顺畅，医学教育就难以顺利开展；供需不平衡，就会造成某些人才的结构短缺或者是供应过剩，导致人才培养的重大浪费，直接影响到整个系统效益的发挥；质量保障部分较弱或者失灵，则难以对医学教育的组织制度、培养模式和供需平衡起到及时的监测、诊断、督导和引领作用。

图1 新发展阶段我国高等医学教育系统内部构成及系统与环境关系示意图

具体而言，医教协同问题涉及两个子系统之间、跨界组织之间的相互关系。这些部分的衔接或结合方式就成为探讨重点：紧密联结和松散联结哪种方式更有利于医教协同？如在合并后的综合性大学中，保持大学与医学院部的松散联系，给予医学院部相对的独立性，是否更能促进医学教育的健康发展？医学院部和附属医院之间保持更紧密的联结关系而非松散方式是否更可能促进医教协同？医教协同在宏观层次上主要涉及组织管理的体制和机制问题，在微观层次上，如医学院与附属医院在具体教学方面的配合，则会涉及组织之间和组织内人员的激励问题。另外，医学院同医院分属不同的管理系统，可能会受到不同系统之间制度逻辑的影响，对多重制度、多任务系统的考察还需要更多地借鉴组织管理理论。从系统的结构看，高等医学教育系统在各个层次的不同层面，如管理机制、供给与需求、培养体系、质量保障等方面都是由两个不同的、相对独立的部分构成，因此这两个部分的联接方式和联接机制是非常重要的。新发展阶段的医学教育改革是在深化医教协同的背景下进行的，医学教育医教协同的管理体制机制也会直接影响到其他方面，如要实现供需平衡就需要医教双方的协同，要求供给方及时获得需求方的真实需求，及时对人才供给的数量、质量、层次、科类、地域等进行调整；医学人才培养也需要放置于医教协同的载体上，以发挥医学院和医院两个重要培养主体的作用；质量保障仍需要医学院和医院两方面的共同努力，才能更好地评估医学生的培养质量和医学生职业能力发展状况。

供需平衡问题是开展医学教育的基础，医学教育是高成本的精英教育，需要对医学人才需求的结构有准确了解，如总体上医学生的需求量有多大？大专学历的人才需求量究竟有多大？全科医生的需求量究竟有多大？边远地区和基层医疗单位需要的人才学历层次以及科类结构是什么样的？目前满足需求的方式存在着什么问题？供需平衡问题的解决有赖于医教协同体系的建立，也需要质量保障作为有力的监测与促进工具。

人才培养模式是新发展阶段医学教育改革的核心，与其他四个部分有着密切关系。人才培养模式的规范和创新需要借鉴国外经验，需要依赖医教协同的体制与机制，还需要对培养数量和质量的真实需求有相当深入的了解，人才培养模式改革的效果则需要质量保障体系来监测、督查和引导。人才培养的模式创新，既需要在国际医学教育发展和改革的实践中总结医学教育的规律，分析知识、能力、学位、学制以及执业资格考试之间的关系，也需要探讨新发展阶段新医科背景下专业学科之间课程的整合以及交叉复合的人才培养与专门人才培养之间的关系。人才培养模式的创新甚至还会涉及学科专业所在的不同院系之间的组合和协同，可能需要借鉴相关的组织管理学理论加以研究。

质量保障问题，无论是内部质量保障，还是外部质量保障，既要针对作为医学教育核心的人才培养模式的改革，也要覆盖对培养单位相关的组织制度的检讨。可以说质量保障制度的建设既能有效确保人才培养模式改革的成效，还有助于宏观层次上医教协同的深化、供需平衡的实现以及大学、医学院和医院之间管理关系的理顺。在具体研究上，质量保障问题对教育评价之间的协同性问题的分析则可能更多需要借助教育学，尤其是教育评价的专门理论与方法；而对质量保障制度的建立与运行机制的分析，则需要借助组织管理学的相关理论给予指导。

总之，在新发展阶段，高等医学教育的高质量发展在全球疫情和健康中国背景下尤为重要。本研究重点探讨新发展阶段我国医学教育改革主要方向及主要问题，并从系统论视角剖析高等医学教育系统的内部构成关系及其与外部环境的关系，尝试从多学科角度进行分析，为新发展阶段高等医学教育改革和相关研究提供基本的框架和思路。

（致谢：北京大学全国医学教育发展中心谢阿娜、吴红斌等，他们参与了相关讨论。）