利胆排石汤辅助双镜联合保胆取石术治疗肝胆湿热型胆囊结石患者的效果

夏吉敏，周书娟，朱现民

(1.淅川县第二人民医院 中医科，河南 南阳 474450；2.河南中医药大学第三附属医院 中西医结合疼痛科，河南 郑州 450000)

胆囊结石属于临床上比较常见且多发的疾病，发病率在10.00%左右，随着近年来人们生活习惯、饮食结构的改变，其发病率呈不断上升趋势，逐渐引起临床重视[1]。目前，胆囊结石的治疗方法主要包括保守治疗、手术治疗，前者疗程较长，适用范围较窄，多数患者选择手术治疗，其中双镜联合保胆取石术由于具有结石清除率高、微创、安全性高等优势得到患者广泛认可[2]。但单一行外科手术存在较高结石复发风险，辅以药物治疗具有重要意义。有研究指出，中药在预防结石复发方面发挥积极作用[3]。胆囊结石在中医学中共5个证型，其中肝胆湿热型较为常见，中医研究认为，该证型胆囊结石因湿热内蕴、胆汁淤积引发，利胆排石汤具有抗炎镇痛及利胆排石之功效。本研究将利胆排石汤与双镜联合保胆取石术联合应用于肝胆湿热型胆囊结石患者治疗中，分析其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性纳入淅川县第二人民医院2019年4月至2020年2月接受治疗的110例肝胆湿热型胆囊结石患者作为研究对象，根据治疗方法分为手术组(55例)和联合组(55例)。手术组患者接受双镜联合保胆取石术；联合组患者在双镜联合保胆取石术的基础上加用利胆排石汤。手术组患者男女比例为37∶18；年龄24～67岁，平均(45.05±9.12)岁；病程3～30个月，平均(16.12±6.26)个月；体质量指数19.3～26.5 kg·m-2，平均(22.34±1.40)kg·m-2。联合组患者男女比例为32∶23；年龄26～66岁，平均(48.85±8.47)岁；病程3～32个月，平均(18.44±6.68)个月；体质量指数18.6～26.3 kg·m-2，平均(22.66±1.58)kg·m-2。两组患者年龄、病程、体质量指数、性别等一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究获得淅川县第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：患者知晓、同意治疗方案，并签署知情同意书；符合2018年版《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[4]中胆囊结石诊断标准，经腹部CT或超声检查证实；符合2017年《胆石症中西医结合诊疗共识意见》[5]中肝胆湿热型辨证标准；年龄≥18岁；保胆需求强烈，且具有双镜联合保胆取石术适应证。(2)排除标准：不可耐受手术者；过敏体质者；伴发有严重的器官功能性障碍、免疫系统疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、心脑血管疾病、严重合并症者；治疗和服药依从性差者；既往具有腹部手术史者；处于哺乳期、妊娠期的妇女。

1.3 治疗方法手术组患者接受双镜联合保胆取石术，实施全身麻醉，手术位置取仰卧位，常规消毒和铺巾，在脐上横向做一10 mm左右切口，构建气腹，置入Trocar，借助腹腔镜在剑突下方与右肋缘下方两指、锁骨中线相交部位放置Trocar及操作系统，依照结石大小在胆囊底部做合适切口，吸净胆汁，然后将胆道镜插入胆囊，仔细观察胆囊内部结石情况，使用网篮取出结石，直至取尽结石，移除胆道镜，缝合胆囊并纳回腹腔，保证腹腔内无残留积液，后退出腹腔镜，缝合腹部切口。术后给予生活习惯、运动与饮食指导，以预防结石复发。所有患者由同一手术医生完成手术。联合组患者在手术组治疗的基础上接受利胆排石汤治疗，术后服用，药方组成：鸡内金5 g，甘草、黄连、生大黄各6 g，法半夏、木香各10 g，枳实、柴胡各15 g，金钱草30 g。以水煎煮至300 mL，早晚各温服1次，共服用3个月。

1.4 观察指标及疗效评估标准(1)治疗总有效率：术后3个月统计治疗总有效率。临床症状与体征基本消失或完全消失，B超结果显示无结石征象，减分率≥90%为治愈；临床症状与体征显著缓解，B超结果显示无结石征象，减分率70%～89%为显效；临床症状与体征有所缓解，B超结果显示无结石征象，减分率30%～69%为有效；未达以上标准为无效[6]。治愈、显效与有效计入总有效。(2)胆囊功能指标：于入组时与术后3个月对两组患者行彩色多普勒超声检查，测定胆囊容积与胆囊壁厚度，胆囊收缩率为餐前胆囊容积与餐后胆囊容积差占餐前胆囊容积的百分数。(3)血清炎症因子水平：于入组时与术后3个月各采集两组患者空腹静脉血，离心(3 000 r·min-1，10 min)分离上清液，以酶联免疫吸附法测定白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)水平。(4)胆汁成石成分水平：于入组时与术后3个月各采集两组患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪(购自成都恩普生医疗科技有限公司，A8020)测定钙离子(Ca2+)、非结合胆红素(unconjugated bilirubin，UCB)、总胆汁酸(total bile acid，TBA)水平。(5)复发率：随访6个月，对治愈、显效与有效患者结石复发情况进行统计，经B超检查证实。

2 结果

2.1 疗效术后3个月，联合组治疗总有效率(96.36%)较手术组(85.45%)高(P<0.05)。见表1。

2.2 胆囊功能指标入组时，两组患者胆囊收缩率与胆囊壁厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，联合组患者的胆囊收缩率较手术组高，胆囊壁厚度较手术组低(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗3个月后的疗效比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前后胆囊功能指标比较

2.3 血清炎症因子水平入组时，两组患者血清IL-6、TNF-α、IL-4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，联合组患者血清IL-6、TNF-α水平较手术组低，血清IL-4水平较手术组高(P<0.05)。见表3。

表3 两组比较患者治疗前后血清炎症因子水平

2.4 胆汁成石成分水平入组时，两组患者TBA、UCB、Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，联合组患者TBA水平较手术组高，UCB、Ca2+水平较手术组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者胆汁成石成分水平比较

2.5 复发率随访6个月，联合组患者复发2例，手术组患者复发9例，联合组患者复发率[3.77%(2/53)]较手术组[19.15%(9/47)]低(χ2=6.015，P=0.014)。

3 讨论

手术是治疗胆囊结石的主要方案，其中双镜联合保胆取石术效果确切，但术后存在较高复发率，不利于预后改善。故有研究提出术后服用药物，以提升治疗效果，排出体内残留小结石，进而减少结石反复发作风险[7]。

中医学中，胆囊结石属于“胆胀”“胁痛”的范畴，肝胆湿热型病理特点为湿热停滞、肝胆郁结，故应以清热祛湿、利胆排石为治疗原则。利胆排石汤由鸡内金、甘草、黄连、生大黄、法半夏、枳实、木香、柴胡、金钱草等数味中药组成，鸡内金味甘，性寒，可健脾化石；金钱草味甘、咸，性微寒，具有利胆、消食之作用；黄连味苦，性寒，可镇静利胆，镇痛清热；生大黄味苦，性寒，可清热祛湿；柴胡味苦、辛，性微寒，可疏肝解热；枳实味苦、辛，性微寒，可舒肝止痛。诸药合用，发挥清热利湿、利胆排石的作用。现代药理表明，甘草、金钱草具有抗炎功效，木香中有效成分木香烯内酯可促进胆囊收缩[8]。本研究显示，术后3个月，联合组治疗总有效率、胆囊收缩率高于手术组，胆囊壁厚度低于手术组，随访6个月复发率较手术组低，表明利胆排石汤辅助双镜联合保胆取石术治疗肝胆湿热型胆囊结石，可提升治疗效果，改善患者胆囊功能，降低复发率。这与利胆排石汤中多种中药共同作用发挥利胆功效有关。

IL-6、TNF-α是早期胆囊病原菌入侵后出现的促炎细胞因子，可引发局部炎症，激活其他炎症因子，导致病情加重。IL-4由嗜酸性粒细胞、NKT细胞、T细胞产生，发挥刺激B细胞发育、增殖等作用。有研究指出，其在胆囊结石产生过程中发挥抑制作用[9]。本研究显示，术后3个月，联合组血清IL-4水平较手术组高，血清IL-6、TNF-α水平较手术组低，提示利胆排石汤辅助双镜联合保胆取石术治疗肝胆湿热型胆囊结石，可减轻炎症反应。这在于利胆排石汤中甘草、金钱草等药材具有抗炎作用。有研究指出，胆管内环境紊乱引发胆囊结石，即UCB、Ca2+结合形成Ca-UCB复合物，而提高TBA水平可促进胆汁代谢，抑制结石生成[10]。本研究显示，术后3个月，联合组TBA水平较手术组高，UCB、Ca2+水平较手术组低，这与利胆排石汤中黄连、金钱草等药材的利胆作用有关。

综上所述，利胆排石汤辅助双镜联合保胆取石术治疗肝胆湿热型胆囊结石，可提升治疗效果，改善患者胆囊功能，减轻炎症反应，调节胆汁成石成分水平，降低复发率。