如何高效防治高原血栓

沈才福，沈 敏，杨欣悦，卓玉姣，贾清建，刘江伟

1.陆军第957医院内科病区，西藏 阿里 859000；2.新疆军区总医院新疆特殊环境医学重点实验室，乌鲁木齐 830000

我国拥有广阔的高海拔地区领土，尤其是青藏高原，占地面积大，海拔高，自然资源丰富。高原有气压低、氧气含量少、极寒等特殊环境气候，会导致机体发生一些生理变化，使生活训练在高原的官兵机体受到一定影响，血栓是最常见影响因素之一，严重者甚至威胁生命。世界上有超1.4亿人世居高原地区。近年来，由于高原驻训等多种军事任务需求，大批低海拔地区官兵进入高原环境。研究发现，高原环境会增加深静脉血栓的风险，高原住院患者在院深静脉血栓的发生率是平原的30～40倍[1]。因此正确认识高原血栓的形成机理，对预防高原血栓的发生或降低高原血栓发病率具有重要意义。

血栓，即血液内多种成分经复杂的病理生理反应所形成的团块状固体，在高原环境即称为高原血栓[2]。机体的凝血是由凝血系统、抗凝系统等共同参与的生理过程。生理状态下体内凝血系统与抗凝系统相互制约，两者保持动态平衡，当凝血系统增强或抗凝系统减弱，即可能导致血栓形成。

血栓形成的三要素：静态血液淤滞、血管内皮功能障碍和血液高凝状态(Virchow三角，图1)。不管是平原还是高原，血栓的形成均与多种疾病有关，常见的如创伤、妊娠、血流动力学改变等。而高原低压、低氧、极寒等恶劣气候环境下，高原高血栓疾病的发生发展除与平原有相似之处外，其机制和预防也有其特殊性。因此本文将以高原高血栓发病率为基础，从其高危/诱发因素、发病机制及预防等方面向读者作一科普性综合讲解，以期能让更多的读者认识、了解高原血栓形成的机理，减少或预防高原血栓的发生。

图1 血栓形成三要素：静态血液淤滞、血管内皮功能障碍和血液高凝状态(Virchow三角)

1 高原血栓形成的危险因素

血栓形成是一个复杂的过程，Virchow三角中任一因素被加强，均有发生血栓的风险。高原因其自然环境的特殊性，常导致Virchow三角中一个或多个因素被增强，导致高原较高的血栓发病率。

高原机体血液成分比例改变，导致血液黏稠度增加：血液重要的组成细胞——红细胞中含有丰富的血红蛋白，其主要功能是结合空气中的氧气，并将其运送到全身。急进高原后，组织器官氧气不足，机体血红蛋白生成增加，红细胞、血小板计数增加，血细胞比容增高等血液改变以降低组织低氧情况。而血红蛋白增多、血细胞计数增加会导致血液黏稠度增加，而血细胞比容增加则显著降低血流速度，血栓形成的危险倍增[3]。人类进入高原的海拔越高，时间越久，其红细胞、血红蛋白量、全血黏度、血细胞比容增加越显著，细胞比容可高达80%以上[4]。因此高原机体血液成分比例改变是高原血栓形成的关键因素之一[5]。高原低压低氧环境导致机体凝血功能紊乱。研究显示，高原低压低氧导致凝血功能紊乱，表现为凝血与纤溶系统被激活的同时，抑制纤溶系统活性[6]。打破凝血与纤溶系统平衡，导致血液呈高凝和低纤溶状态[7]。低氧抑制纤溶系统主要表现在低氧增强纤溶酶原激活抑制物-1的表达，从而抑制纤溶酶原激活物生成[8]。低氧刺激促凝反应的机制包括血小板和低氧诱导因子介导或独立的促凝因子增加或抗凝因子的减少[2]。因此低氧是导致机体凝血功能紊乱的另一个关键因素[9]。

重体力劳动和高强度训练导致机体氧耗增加。进入高原人群如进驻高原的官兵由于营房设置、驻防攻势等生活任务需要，需要迅速进入高强度劳动或大强度训练中，这些均会造成机体的耗氧量、需氧量急剧增加，导致本就处于低氧状态的机体进一步低氧，加之高原寒冷环境，尤其在冬季，温度极低，为保持机体代谢平衡，代偿性地增加机体代谢，导致耗氧量显著增加，加重机体的低氧状态，进一步增加血栓形成的风险(图2)。

图2 高原血栓形成的可能机制

特殊专业高原官兵活动和饮水量减少，血流动力学改变。驾驶员等特殊专业由于任务需要，需长时间野外驾驶车辆，姿势固定，活动量明显减少、饮水量受限。加之高原干燥、低氧呼吸增快，由皮肤和呼吸道散失水分增加，导致摄入机体量减少而排出增多。血液浓缩，黏稠度增加，加之活动量减少血流速度减慢，血液“淤滞”，促进血栓的形成。

训练等日常生活中导致组织受伤。由于军人本职工作需要、日常训练多、操作不规范等，经意或不经意间，总会发生一些意外事件，造成机体损伤；加之大部分官兵年龄偏小，很多是第一次离开父母，独立生活，生活经验缺乏，也是造成机体意外损伤的另一个因素。无论何种原因造成的机体损伤，均会造成血管内皮细胞受损、功能障碍，导致血栓高危因素[10]。

2 高原血栓症的特点

起病隐匿，发展迅速。高原血栓事件发生的症状各异，以腹痛腹胀、脚痛跛行、头晕眼花等多种常见及罕见症状为初始症状出现，极易按常见疾病检查治疗，常规检查检出率较低。高原血栓发展非常迅速，笔者医院接诊过1例患者，初次发现在肝门静脉的血栓长度仅约5cm，即使是在一边抗凝治疗一边后送的情况下，至次日病程仅10多小时后转诊至西藏军区总医院复查时，血栓长度已发展至25cm，病情发展速度惊人。

发病部位广泛，易漏诊、误诊。平原血栓的发生主要集中于深静脉、肺动脉等静脉血缓慢流经之处，而在高原环境，血栓可发生在机体的任何部位，如颅内静脉窦、肝门静脉、胫前动脉等这些平原极少见到血栓的部位，在高原同样会发生血栓并引起相应症状，因此这样极少见部位的血栓，在诊疗过程中极易发生漏诊、误诊。

3 高原血栓的预防

高原血栓的形成是多种因素共同作用的结果，其病程变化快，发病部位广，导致后果严重，甚至威胁生命。在常规低海拔预防血栓形成的措施条件下，还应针对高原血栓形成的高危因素采取切实可行的措施，笔者从高原血栓形成的机制角度出发，给出几条建议措施，望对高原官兵血栓形成的预防起到一定作用。

(1)充足的氧气吸入：上述高原各种血栓形成因素的根本原因是高原低氧导致机体低氧，因此保证机体足够的氧气供给是解决高原高血栓发生率的关键。目前我军拥有强大的后勤保障体系，对高原边防驻扎点位，基本都能保证制氧体系或罐装氧气的供给。对于临时进入高原官兵大部分都能以制氧方舱、制氧机、罐装氧气等措施解决氧气供给问题，但由于基层官兵任务重、时间紧，吸氧时间少，吸氧时间集中等因素，常导致基层官兵吸氧时间和吸氧量得不到保证。因此建议继续加大氧气设施设备的后勤投入与储备，对热点地域、人员集中地域能够随时启动制氧、供氧设施；基层官兵有计划分散时间节点、合理安排吸氧用氧时间，保证官兵足量的氧气供给。

(2)避免高强度、重体力训练或劳动：高强度、重体力训练或劳动势必会增加机体的氧耗，导致机体低氧严重。尤其是急进高原官兵，由于其机体未得到足够充分的调整适应，高强度的训练或劳动使其机体低氧更加严重，由此产生包括血栓形成在内的严重并发症。因此建议高原官兵劳动、训练保持适度范围，尤其是急进、初入高原官兵，要在身体充分适应高原环境后，循序渐进地进行训练或劳动。

(3)适量饮水，适度运动：由于高原干燥低氧，身体通过皮肤及呼吸道散失水分较多，体内血容量减少，血液黏稠度增加，造成高凝状态。因此建议高原生活官兵，无论训练场训练还是外出执行任务，保持足够的饮水供给至关重要。同时对于一些活动空间受限、运动时间少的专业，要定时间断性地组织休息活动等。

(4)科学组训，避免损伤：身处高原环境的官兵，由于低压、低氧、寒冷等自然环境因素的影响，高原环境的训练与平原需区别组训，包括方法、标准等均需科学筹划，严密组织，避免盲目蛮干造成官兵训练伤，人为因素增加高原血栓形成的高危因素。

(5)科学用药，及时就医：在进入高原前、途中及进入高原后，均可使用一些银杏叶、红景天乙酰唑胺等药物，有意识地深呼吸或应用呼吸兴奋剂。避免上呼吸道感染等常见感染易引起的血管内皮损伤。提高广大官兵的自我健康认识水平，《血栓风险评估量表》中的高危人群在日常生活训练中，若感身体不适应及时就医，对诊断不清、症状缓解不明显或加重者，及时转诊至上级医院进一步明确诊断，在专业医师指导下科学用药，预防血栓及并发症等严重事件的发生。

从平原移居高原者或时间越长者，越易发生血栓[11]。而我国高原占地面积广，战略地位重要，守卫国土需要官兵长期或短期生活工作在高原，尤其是习主席提出实战化训练后，由平原进驻高原的部队官兵增加，高原环境下各种疾病的发生率也随之增高，尤其是像血栓一类，发生率高且严重影响战斗力，需引起广大官兵和医务工作者的高度重视。

作者贡献声明：沈才福：论文撰写、整理；沈敏、杨欣悦、卓玉姣、贾清建：材料收集、图片制作；刘江伟：论文选题、策划