经腹直肌外侧入路预塑形钢板联合后柱螺钉治疗髋臼双柱骨折

王朝晖，杨 杰，曹书杰，何波涌，赵快平，曾敏川，刘建伟，吴石华

南华大学附属郴州医院(郴州市第一人民医院)创伤骨科，湖南 郴州 423000

髋臼骨折占成人骨折的3%～8%，其中双柱骨折是常见的髋臼复杂骨折，约占髋臼骨折的22.3%，骨折移位明显、不稳定，往往需手术治疗[1]。腹直肌外侧入路因解剖操作简便，可在直视下处理前后柱及四边体骨折，其应用日益增多[2]。由于髋臼解剖结构的特殊性，基于传统术前影像学资料的手术设计难以精确再现骨折空间构象及移位，而数字化技术设计手术及在3D打印髋臼骨折模型辅助下，可直观精准复位固定复杂髋臼骨折，提高手术安全性与骨折复位固定质量[3-4]。本文回顾性分析2016年1月—2020年12月笔者科室应用数字技术辅助经腹直肌外侧入路预塑形钢板联合后柱螺钉治疗的16例髋臼双柱骨折患者，疗效满意。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)经X线片、CT等影像学检查确诊的髋臼双柱骨折；(2)不伴后壁骨折或后壁骨折台阶<2mm，间隙<3mm；(3)无明显骨痂形成的陈旧性髋臼双柱骨折。排除标准：病理性骨折、手术部位感染、坐骨神经损伤、凝血功能障碍以及严重基础疾病不能耐受手术等。

本组共16例，男性11例，女性5例；年龄18～70岁，平均43.1岁。致伤原因：道路交通伤5例，重物砸伤3例，高处坠落伤8例；新鲜骨折15例，陈旧骨折1例；受伤至手术时间4～26d，平均9.6d。合并脊柱、四肢骨折15例，颅脑损伤8例，肋骨骨折肺挫伤7例，尿道损伤3例。入院后常规行患侧下肢骨牵引，请相应科室会诊协助处理合并损伤，待病情平稳后再行髋臼骨折手术治疗。患者均经CT扫描确认为不伴后壁骨折或小块无移位后壁骨折的髋臼双柱骨折，术前采用数字技术设定最佳后柱通道螺钉位置并设计相应导板模型，3D打印1∶1骨盆模型和后柱通道螺钉导板，在模型上模拟手术并对钢板进行预塑形[5]。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

2手术方法气管插管全身麻醉下，取仰卧位。切口头侧始于脐和髂前上棘连线的中外1/3，内下走向髂前上棘和耻骨联合连线的中点，在腹直肌外侧缘切开于腹膜外间隙进一步分离显露。在髂外血管和闭孔神经血管间钝性分离建立第1窗，可行耻骨上支和髋臼前壁骨折的复位固定；在髂腰肌和髂外血管间分离建立第2窗，可行骨盆后环、髋臼后柱骨折及四边体骨折脱位的处理；在髂肌和腰肌间分离建立第3窗，可显露处理髂骨翼骨折[6]。先向外牵引复位向内脱位的股骨头，再遵循“由近向远，先前柱再后柱”进行骨折复位固定[7-8]。直视下剥离骨膜显露四边体，牵引下采用顶棒、复位钳或复位钩复位后柱骨折并用克氏针临时固定，利用3D打印导板或手指引导下置入后柱通道螺钉导针，前后位、髂骨斜位、闭孔斜位透视骨折复位及后柱螺钉导针满意后，用预塑形钢板固定前柱骨折，以后柱螺钉或后柱螺钉联合预塑形的髂坐支撑钢板固定后柱骨折。

3术后处理术前30min及术后24h预防性应用抗生素，围术期应用低分子肝素钠预防静脉血栓，术后1～2d拔除引流管。术后第2天开始下肢主动功能锻炼。术后1、2、3、6个月复查X线片，视骨折愈合情况指导下地负重行走时间。

4术后评估术后拍摄患侧前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片并按Matta标准评估骨折复位质量。6个月后采用改良Merle d’Aubigne和Postel评分系统评价髋关节功能。

5结果本组患者全部单一腹直肌外侧入路完成手术，均获随访，时间0.5～2.5年，术后骨折全部骨性愈合，愈合时间8～10周。手术时间100～235min，平均158.2min；术中出血量450～1 000mL，平均700mL，自体血回输200～800mL。术后按Matta标准评估骨折复位质量：优9例，良6例，可1例，优良率94%。1例术后即进入月经期，出现切口感染，经扩创冲洗引流联合敏感抗生素治疗后愈合；1例术中分离时腹膜撕裂，予以缝合修复；2例术后出现异位骨化，对髋关节功能无影响。无血管损伤、深静脉血栓、腹股沟疝、复位丢失、内固定失效等。采用改良的Merle d’Aubigne 和Postel 评分系统评价髋关节功能：优6例，良8例，可2例，优良率88%。典型病例见图1。

图1 患者女性，49岁，高处坠落伤致右髋臼双柱骨折。a～d.术前X线片及CT三维重建示髋臼双柱骨折;e.术前计算机模拟手术并设计后柱螺钉导板;f.3D打印1∶1骨盆模型;g～i.术后2个月X线片示骨折解剖复位，已愈合

讨 论

髋臼双柱骨折常存在头臼不匹配，尽管Letournel提出非手术治疗中可发生“髋臼的二次匹配”，但生物力学显示残留的关节面移位会引起局部接触的高应力状态，导致软骨快速损伤，从而易于发生创伤性关节炎，往往建议手术治疗[9]。

手术入路选择对骨折的暴露和复位固定起着关键作用。由于双柱骨折以前柱移位为主，后柱是伴随前柱和髋臼顶移位，前柱的复位固定可为后柱复位提供便利，甚至直接使后柱获得复位，单一前方入路治疗髋臼双柱骨折近年来逐渐成为创伤骨科的共识。Wang等[10]研究发现腹直肌外侧入路，其距离髋臼近，无需解剖腹股沟处复杂的神经血管、精索等结构，显露广，直视下复位后柱、四边体骨折可提高骨折复位质量，简化手术，缩短手术时间和减少出血量，他们报道59例采用单一腹直肌外侧入路治疗的复杂髋臼骨折患者，67.8%获得骨折解剖复位，平均手术时间86.3min，平均出血量514.6mL。Shin等[11]认为预示前方入路治疗髋臼双柱骨折疗效差的主要因素是骨折复位差和创伤性关节炎，合并的后壁骨折只要骨折块通过关节唇囊复合体与髋臼有充分接触，且髋关节匹配性台阶<2mm，间隙<3mm，可以采取非手术治疗。本组病例骨折复位优良率达94%，髋关节功能优良率88%，术中腹膜撕裂1例，术后切口感染1例，异位骨化2例，笔者认为应尽量避免在月经期等免疫力较低时手术，不建议对曾有下腹部手术史者采用腹直肌外侧入路，以免腹膜外分离时导致腹膜撕裂，术后充分通畅引流、尽早髋关节不负重功能锻炼和口服吲哚美辛是预防异位骨化的有效方法。尽管本组尚未见创伤性骨关节炎发生，但仍有待更长时间随访观察。

髋臼骨折手术复杂，3D打印1∶1的实体模型可帮助术者更充分直接认识髋臼骨折的类型及移位情况，在计算机上模拟手术及3D打印模型上进行模拟复位、确定钢板放置的位置、预弯钢板、确立后柱螺钉置入的方向和长度以及借助设计打印的后柱螺钉导板，可明显缩短手术时间、减少并发症、实现骨折的精准复位固定[12]。Chen等[13]基于CT扫描数据设计并3D打印后柱螺钉导板，实验室及临床应用发现在3D打印导板辅助下均全部精准置入了后柱螺钉。Wu等[14]报道采用3D打印个性化前方四方体钛板治疗髋臼双柱骨折，尽管在骨折复位质量、髋关节功能、并发症方面与传统前方四方体钛板无明显优势，但避免了术中钢板塑形，可明显缩短手术时间和减少出血量，是一种合理标准的个性化治疗方法，将带来更好的疗效和可靠性。Huang等[15]报道术前虚拟手术结合3D打印技术治疗髋臼双柱较传统方法可显著减少手术时间、术中透视时间、出血量及输血量，骨折复位质量及髋关节功能也明显优于传统方法，并发症主要是异位骨化、创伤性关节炎和神经损伤，两者差异无统计学意义。笔者应用发现3D打印等数字技术辅助下，可明显提高髋臼双柱骨折复位固定精准性，尤其利于后柱螺钉的精准置入，减少导针位置调整次数和术中透视时间，避免周围神经及血管损伤发生,同时应用于临床教学和手术团队培育也更直观高效。

作者贡献声明：王朝晖：撰写论文；杨杰：病例随访；曹书杰：资料收集与分析；何波涌、赵快平：资料收集；曾敏川：数字设计建模；刘建伟、吴石华：资料收集