宫颈电环切术治疗宫颈上皮内瘤样病变效果及与术后妊娠结局、分娩方式关系

许丽丽 周后晟 周 颜 刘春华 柒铭铭

湖南省株洲市中心医院(412000)

目前，宫颈上皮内瘤样病变(CIN)治疗方式为环形电切术(LEEP)、宫颈冷刀切术(CKC),但CKC可能损害患者宫颈功能、诱发早产等不良妊娠结局，而LEEP术操作快捷、出血量较少、恢复较快，治疗CIN有显著效果[1-2]。有研究比较两种手术在妊娠结局、并发症等方面存在差异[3-4]。本文回顾性研究两种术式的临床治疗效果，分析与妊娠结局、分娩方式可能关系及相关影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月-2019年10月本院治疗的CIN患者60例，年龄(28.5±5.2)岁。纳入标准：①年龄>18岁；②病理证实无浸润癌，瘤变病灶完全切除；③经阴道镜宫颈活检确诊为CIN。排除标准：①凝血功能障碍；②心脑血管疾病；③严重精神病；④合并妊娠期糖尿病。根据手术的不同分组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

手术之前，用碘对宫颈鳞柱交界处进行着色显示确定病变部位和切割深度，LEEP组：采用LEEP，先在宫颈3点和9点方向进行2.5ml 2%局部麻醉，使用高频电刀360。环形切除，从12点方向顺时针进行，之后10～15min电凝止血。CKC组：采用CKC术，接受连续硬膜外麻醉，取膀胱结石位，用鼠齿钳牵拉固定宫颈，用探针对患者宫腔深度、子宫颈长等探测，用碘染着色在外缘3cm行环形切割，缝合伤口，将标本送病理检查。

1.3 观察指标

分析比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、妊娠结局、分娩方式等情况，分析各指标间相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组年龄(28.0±4.9岁、29.1±5.6岁)，以及胎次、饮酒史、吸烟史、子宫肌瘤、子宫瘢痕等比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[例(%)]

2.2 临床指标

LEEP组手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间等均低于CKC组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标比较

2.3 LEEP术各指标相关性

手术成功相关因素是手术时间和术中出血量，相关系数分别是0.866、0.866；妊娠结局与手术方式、手术时间呈中度正相关性，与术中出血量呈低度正相关；分娩方式与手术时间、术中出血量、手术方式呈中度正相关性(P<0.05)。以住院时间、愈合时间作为治疗效果判定，形成的相关矩阵散点图中，住院时间、愈合时间、手术时间、术中出血量之间形成鲜明的正相关关系，且彼此间相关数值均在置信区间内，说明其相关性有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各指标相关性(n=60)

2.4 妊娠结局、分娩方式及其影响因素

LEEP组有1例宫颈破裂、1例胎膜破裂，CKC组早产6例、3例宫颈破裂、3例胎膜破裂、2例羊水异常、4例胎儿窘迫，两组不良妊娠结局有差异(χ2=20.400，P<0.05)。分娩方式中，LEEP组顺产23例、剖宫产有5例、其他方式2例，CKC组顺产5例、剖宫产18例、其他方式7例，两组分娩方式存在差异(χ2=21.697，P<0.05)。

以LEEP组妊娠结局异常为阳，正常为阴行二元logistics回归分析得出相关模型，其中模型系数的 Omnibus 检验结果表示该模型有一定普适性(χ2=57.978，P<0.05)；而霍斯默-莱梅肖检验结果表示各项因素充分纳入到模型当中(χ2=5.279，P=0.727)，得到影响LEEP术的因素为手术时间、吸烟史、流产史、胎次等；妊娠结局与子宫瘢痕、吸烟史、术中出血量、胎次为低度正相关，相关系数分别为0.443、0.474、0.455、0.332(P<0.05)；与手术时间、手术方式、流产史呈中度正相关，r=0.551、0.538、0.598。该模型预测正确率为93.3%，对正常妊娠结局的正确率为95.0%，不正常结局的正确率为90.0%。各影响因子间相关性，手术时间、子宫瘢痕、吸烟史、流产史、胎次间呈正相关，各指标间呈线性正相关。见表4、5。

表4 方程中变量

表5 相关性矩阵

2.5 并发症情况

LEEP组再出血3例(10.0%)，粘连1例(3.3%)；CKC组再出血8例(26.7%)，粘连6例(20.0%)；并发症总发生率LEEP组(4例，13.3%)小于CKC组(14例，46.7%)(χ2=8.225，P<0.05)。

3 讨论

降低宫颈癌的有效方式遵循早发现、早诊断、早治愈。临床中LEEP被认为是治疗宫颈上皮内瘤变的一种有效方式，可修复炎症损伤，重塑宫颈组织结构及其相关功能，但该术式对妊娠结局能否产生影响，学术界尚未统一[5-6]。有些研究[7-8]指出该种手术可能会破坏宫颈组织的完整性或出现宫颈粘连，阻碍精卵结合，且一定程度打破宫颈局部免疫系统，降低容受性，使受孕受阻。

本文LEEP组手术时间短于CKC组，减少了手术暴露时间，减少伤口感染几率，提升手术成功效率；术中出血量少于CKC组，这是因为LEEP具有手术时间较短、操作快捷、止血快速等特点。从相关性来看，治疗效果与手术时间、术中出血量高度正相关，还与愈合时间、分娩方式等相关，说明影响LEEP手术因素较多。从住院时间、愈合时间LEEP组短于CKC组，这是因为LEEP手术损伤较少，便于术后康复，住院时间和愈合时间减少。比较两组术后并发症情况，LEEP组并发症低于CKC组，LEEP术可切除部分宫颈粘膜，降低宫颈粘稠度，弱化炎性因子对宫颈局部微循环影响，降低不良并发症发生。本次手术并发症主要为粘连、再出血，这是CIN患者术后到康复期间发生的症状，可能受患者身体素质、康复护理、伤口护理、手术方式、管道留置等多种因素影响。

两组不良妊娠有差异，LEEP组出现异常2例。分析影响妊娠结局因素有手术时间、吸烟史、流产史、子宫瘢痕。手术时间一定程度决定了伤口暴露情况，可能会增加感染风险。烟草中尼古丁、一氧化碳等一定程度会影响女性卵子质量，还会影响患者免疫系统，影响伤口恢复情况，从而影响妊娠结局。叶澍承等指出吸烟史是导致不良妊娠结局的关键因素之一，尤其是对妊娠期高血压孕妇[9]。Min等[10]以韩国女性被动吸烟作为因素，探究其与宫颈上皮内瘤变的相关性，指出吸烟对宫颈上皮内瘤变有刺激作用。有研究就曾指出引产会降低孕周时间，提升剖宫产概率，易导致再次妊娠不良分娩结局，最为直接的表现是增加产妇出血几率，危及新生儿生命安全[11-12]。本文分析，流产史与不良妊娠结局属中度正相关，即流产史次数越多形成的不良妊娠结局情况越多。子宫瘢痕的形成因素多样，需对子宫瘢痕憩室厚度进行检查，以决定是否进行修复，否则会导致伤口破裂，增加术中出血量，导致不良妊娠结局发生[13-15]。本研究不良妊娠结局与子宫瘢痕为中度正相关，子宫瘢痕越严重越易导致不良妊娠发生。但行LEEP手术患者不良妊娠发生小于对照组，说明该种手术一定程度上能解决子宫瘢痕问题。这是因为LEEP手术具有无创伤、出血量少、感染率低等优点，能保存宫颈生育功能，相比传统电刀更具有优质性，疼痛轻微，很少留下手术瘢痕，有助于提升产妇分娩质量。胎次也是影响妊娠结局的一项因素，胎次越多可能造成CIN患者不良妊娠结局。

综上所述，CIN患者应用LEEP术治疗效果更佳，可有效缩短手术时间、减少出血量，加快康复，减少不良妊娠结局，改善分娩方式。