抗反流消化道重建术式在近端胃切除术后胃癌患者中的应用进展

梁彦旭，朱元增，吴刚，孙培春

河南大学人民医院 河南省人民医院胃肠外科，郑州 450003

胃癌是一种严重威胁人们身体健康的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球所有恶性肿瘤中分别排名第5 和第4 位［1-2］。近年来，胃上部癌发病比例呈逐年上升趋势［3-4］。根治性全胃切除术有足够的肿瘤切缘，可清扫远端胃周可能转移的淋巴结，而广泛应用于胃上部癌治疗中，但因术后患者胃功能丧失，出现营养代谢障碍，严重影响患者生活质量［5］。近些年来，随着胃癌保功能研究的展开，近端胃切除的安全性及术后获益得到临床医师的普遍认可［6-9］。但是，由于破坏了贲门抗反流屏障及幽门的保留，术后极易出现严重的反流症状。为了提高手术疗效，包括食管残胃前壁、管状胃食管、食管胃侧壁、双肌瓣吻合以及间置空肠、双通道吻合等各种抗反流消化道重建方式应运而生。现就抗反流消化道重建术式在近端胃切除术后胃癌患者中的应用进展情况综述如下。

1 食管胃吻合在近端胃切除术后胃癌患者中的应用

近端胃切除术后行食管胃吻合是临床最为常见的消化道重建方式，包括传统的食管残胃吻合以及衍生出来的管型胃食管吻合、食管胃侧壁吻合、双肌瓣吻合等抗反流吻合方式。

1.1 食管残胃吻合 该吻合方式由MASUZAWA等［10］在1897 年首次用于胃上部癌患者行近端胃切除术后的消化道重建。作为《日本胃癌治疗指南》首先推荐的消化道重建方式［11］，由于其经典且简单，目前普遍应用于临床，选用该吻合方式的前提是保留足够大的残胃，主要适用于距离贲门部2 cm 以内的早期胃上部癌且切除范围＜1/3 的患者，或者年龄较高的胃上部癌患者，无法耐受较大的手术创伤或合并其他器官功能损伤的情况。在进行食管残胃吻合时，可使用圆形吻合器吻合、直线切割闭合器吻合或手工缝合。食管断端可与残胃后壁或前壁进行吻合，或直接行食管残胃端端吻合。研究［12］表明，三种吻合方式的2 年生存率和手术效果相似，但食管与残胃前壁吻合术后生活质量优于其他两种方法，表现在术后体质量恢复快，餐后不适少，术后6个月和24 个月心脏灼烧感或呃逆少。其原因可能是食管胃前壁吻合平卧时吻合口在残胃的上方，使食管在残胃的开口与胃腔存在一定的角度，这样进入胃的食物和胃酸不易反流入食管。因此，食管与残胃前壁吻合在临床实践中更为常见。但是，对于胃上部癌行近端胃切除的患者，由于切除了包括贲门、希氏角等在内的具有预防胃内容物反流的生理构造，且幽门的保留在一定程度上延缓了胃内容物的排空，食管残胃直接吻合术后反流性食管炎、吻合口狭窄等并发症的发生率明显增高，严重影响患者术后生活质量。因此，食管残胃直接吻合虽然最为简单、临床应用广泛，且相较于食管残胃后壁吻合，食管残胃前壁吻合具有一定的抗反流效果，但其术后反流性食管炎等并发症的发生率最高，患者术后生活质量差。

1.2 管型胃食管吻合 该吻合方式由SHIRAISHI等［13］于1998 年首次报道并应用于近端胃切除术后的抗反流治疗。该术式的操作要点为保留胃网膜右动、静脉和胃右动脉幽门支；术中制作管型胃时，一般于胃右动脉幽门支上缘2 cm 左右，采用直线切割闭合器从胃角处沿胃小弯平行于胃大弯进行裁剪，使残胃管腔的长径缩减为3～4 cm，其长度一般在20 cm 左右。在进行管型胃食管消化道重建时，同样可使用圆形吻合器或直线切割闭合器进行吻合，因圆形吻合器吻合可能会带来吻合口狭窄的问题，采用直线切割闭合器吻合可有效地降低吻合口狭窄的发生。与其他吻合方式相比，管型胃只进行一次吻合，操作简单、安全；且较长的管型胃可以降低吻合口张力，有效减少术后吻合口漏发生。管型胃基本保留了原有的消化道生理结构并延长了反流距离，且切除部分胃窦，减少了胃泌素和胃酸的分泌，有效减轻患者术后反流症状。因管型胃食物通道顺畅，胃排空延迟发生率也有所降低。此外，与间置空肠重建相比，对消化吸收很重要的近端空肠被保留，有效改善了近端胃切除术后患者的营养状况。CHEN 等［14］发现，与传统食管残胃直接吻合相比，近端胃切除术后行管型胃食管吻合的患者，术后并发症少、轻，尤其是胃食管反流症状和反流性食管炎的发生率低。然而，在制作管状胃时，由于对残胃进行多次切割，残胃切缘变长，导致患者术后出现切缘缺血、愈合不良、吻合口漏等，且不可避免地损伤了胃的部分动脉血供及静脉回流。但尽管如此，更多的研究显示了近端胃切除术后管型胃食管吻合的优势。因此，对于行近端胃切除的胃上部癌患者来说，管状胃食管吻合操作相对简单、安全，可有效减轻术后反流症状并改善术后营养状况，且尤其适用于食管切缘较高的患者，但是其花费相对较高，术后易出现吻合口狭窄及管胃切缘愈合不良等并发症。

1.3 食管胃侧壁吻合（Side overlap 吻合） 该吻合方式由YAMASHITA 等［15］于2016 年首先报道并应用于胃上部癌患者，是近年来迅速发展的一种抗反流消化道重建方式，尽管该术式要求保留较长腹段食管和2/3以上的残胃，但术中操作比较简单，吻合时间较短，且花费较低，尤其适用于腹腔镜下手术操作；其操作步骤是首先将残胃固定在食管背侧的膈肌脚以重建人工胃底，然后插入直线切割闭合器逆时针旋转后固定并切割闭合，行食管残胃侧侧吻合，使胃壁缝合在食管侧壁上，并将食管对侧壁与胃固定，使食管紧贴胃壁。这样当人工胃底的压力增加时，吻合口被关闭，从而起到抗反流的效果。其抗反流机制可认为是瓣膜成形术和胃底折叠术相结合的结果；食管胃侧壁吻合可以很好的在腹腔镜下完成，且相较于非食管胃侧壁吻合，该术式可以有效降低术后反流性食管炎，吻合口狭窄等并发症的发生率。在另一项研究中，食管胃侧壁吻合可有效改善术后反流症状，仅约10%的患者术后出现反流性食管炎［16］。因此，食管胃侧壁吻合操作相对简单，具有良好的抗反流效果且尤其适用于腹腔镜下手术操作，但其要求保留较长的腹段食管及2/3 以上的残胃限制了其在临床中的应用。

1.4 双肌瓣吻合 该吻合方式由KAMIKAWA 等率先提出，KURODA 等［17］于2016年首先开展腹腔镜近端胃切除术后的KAMIKAWA 消化道重建，证明了该术式在腹腔镜下的安全性及可行性。双肌瓣吻合是指在近端胃切除术后，在残胃切缘下1.5 cm 处切开残胃前壁浆肌层，制作“工”字型浆肌瓣（约3.0 cm×3.5 cm），然后在其下缘切开黏膜及黏膜下层，并将黏膜及黏膜下层与食管残端进行吻合，最后将两浆肌瓣覆盖在食管下部和吻合口的上层。这种吻合方式因覆盖在食管下段的浆肌瓣有一定的张力，使食管下段的压力增加，且吻合口被双肌瓣包裹成一个类似于单向阀的软瓣，患者术后反流性食管炎的发生率明显降低。此外，由于该术式只有一个被双肌瓣包裹的吻合口，术后吻合口漏的发生率也相对较低。目前，双肌瓣吻合已在临床实践中广泛开展。有研究［18］表明，相较于其他的吻合方式，该术式在预防术后反流性食管炎方面更加有效，且吻合口漏的风险也较低。但是双肌瓣吻合术中操作复杂，且因手工缝合加固吻合口，增加了吻合口狭窄的发生率。但有研究［19］表明，通过适当延长浆肌瓣的宽度有助于减少术后吻合口狭窄的发生。彭巍等［20］在完成多例双肌瓣吻合的基础上率先开展并报道了右开襟单肌瓣成形术，简化了手术操作。其要点是制作“匚”型单肌瓣（3.0 cm×3.5 cm），并采用直线切割闭合器将食管后壁和黏膜窗前壁吻合，倒刺线关闭共同开口，再采用单肌瓣覆盖吻合口。因此，胃上部癌患者行近端胃切除术后采用双肌瓣吻合具有确切的抗反流效果、花费较低且降低了吻合口漏的发生率，但其手术操作复杂，术后易形成吻合口狭窄需加以改进。

2 间置空肠吻合在近端胃切除术后胃癌患者中的应用

间置空肠吻合是指游离出一段带血管蒂的空肠管，分别与食管残端和残胃前壁吻合；然后将空肠近端和空肠远端吻合，重建消化道。该吻合方式具有很好的抗反流效果，在近端胃切除术后的消化道重建中应用广泛。根据有无储袋，间置空肠吻合可分为间置空肠吻合和空肠储袋间置吻合。

2.1 间置空肠吻合 利用空肠蠕动是胃癌患者近端胃切除术后抗反流消化道重建的主要机制之一。因此，日本学者瀬尾貞信于1941 年首次报道了间置空肠的重建术式并应用于胃上部癌患者的抗反流消化道重建，该吻合方式也是目前日本胃癌治疗指南所推荐的消化道重建方式［11］。间置空肠吻合是指利用一段带血管蒂的空肠将食管和残胃连接起来以重建消化道，通过间置空肠管的缓冲作用以及空肠本身对酸、碱性消化液的耐受性和自然蠕动，达成抗反流的目的。相对于传统的食管胃吻合，该术式术中操作复杂，失血量较多，且费用相对较高，但是其术后反流症状较轻，反流性食管炎的发生率低，患者术后生活质量明显改善。此外，间置的空肠减小了食管残胃直接吻合的张力，增加了吻合口安全性，且具有基本保持消化道正常生理通道、减少倾倒综合征等优点。目前，对于间置空肠吻合的主要争议是插入空肠的长度。起初，为了提升术后抗反流效果，间置空肠的长度不断增加，甚至为30～40 cm，但是长度过长使肠管折叠、弯曲，食物容易在空肠内残留，且不利于术后消化道内镜检查。近些年来，学者们提出间置空肠最合适的长度是10～15 cm［21-22］。一项比较间置空肠长度的研究［23］提出，10 cm 甚至更短的间置空肠可以预防术后反流性食管炎，且相对较短的空肠段有助于术后对残胃的评估。因此，尽管间置空肠吻合在术中操作、手术中出血量等方面都具有一些缺陷，但该术式可以有效预防反流性食管炎的发生，且对残胃大小要求不高是其一大优势。

2.2 空肠储袋间置吻合 该吻合方式由KAMEYAMA 等［24］于1993 年首次报道，其原理与间置空肠吻合基本相似。空肠储袋间置吻合需要游离出约25 cm 的空肠然后并排折叠，做成一个长约10 cm 到U 型或者P 形的空肠储袋，然后将空肠储袋分别于食管、残胃行端侧吻合。空肠储袋的U 形环（约3 cm）不进行吻合，可保持完整形成隔膜，并维持食管与储袋吻合处的血运及防止反流。在间置空肠吻合优势的基础上，该术式进一步增加了残胃容量，可减少每日用餐次数并改善患者术后营养状况，有效减轻术后体质量下降。然而，操作更加复杂，术中出血量较多，限制了该术式在临床的应用。此外，尽管通过控制单次进食量可改善储袋内的食物淤积，但仍是空肠储袋间置吻合术后需要解决的另一个问题。因此，空肠储袋间置吻合不仅能有效预防术后反流性食管炎等并发症，还能通过增加术后单次进食能力，改善术后营养状况；但其术中操作更加复杂且储袋内食物容易淤积的问题不容忽视。

3 双通道吻合在近端胃切除术后胃癌患者中的应用

双通道吻合与间置空肠吻合类似，其重建要点是通过上提的空肠建立起食物进入远端空肠的两条通道。在临床实践中，作为共识中推荐强度最高的抗反流消化道重建方式［25］，该术式在胃上部癌患者近端胃切除术后的抗反流消化道重建中被广泛采用，且具有十分确切的抗反流效果。

3.1 双通道吻合 该吻合方式由AIKOU 等［26］于1988 年首先报道，胃上部癌患者行近端胃切除术后采用该术式重建消化道，具有显著的抗反流效果。该术式是指在离断近端胃之后，先在距离屈氏韧带20～25 cm 处离断空肠及其系膜血管，将食管残端与远端空肠吻合，并闭合空肠残端；然后在距食管空肠吻合口10～15 cm 处空肠与残胃行侧侧吻合；最后在距食管空肠吻合口45～50 cm 处的空肠与近端空肠行侧侧吻合；这样，就建立了食物进入远端空肠的两条通道（残胃及空肠）。该吻合方式应用于近端胃切除术后消化道重建时具有明显的优势：上提的空肠延长了反流距离，且由于空肠本身对酸、碱性消化液的耐受性及自然蠕动，有效减少了术后反流性食管炎的发生；食物可从残胃和空肠的两条通道顺利进入远端空肠，术后胃排空障碍明显减少，食物经残胃通道进入十二指肠可刺激胰液及胆汁等消化液的分泌，促进食物消化及营养吸收，且由于空肠通道的分流，食物对胃窦的刺激减少，胃酸分泌减少，患者术后抑酸药物的应用也会明显减少［27］；此外，间置的空肠可以有效降低了吻合口的张力且对残胃的大小要求不高，增加了双通道吻合的临床适用性。JUNG 等［28］认为，相对于食管胃吻合和间置空肠吻合，双通道吻合的复杂程度较高，但在手术时间、术中出血量、术后贫血及维生素B12缺乏的预防上，优于全胃切除术，且在肿瘤学安全性和吻合口相关并发症上与全胃切除术相当。但是，该吻合方式在术中操作相对复杂，吻合口较多，可能会增加吻合口漏的风险，且费用相对较高。此外，双通道吻合方式也引起了临床医师的担忧，食物如果全部进入残胃，就和空肠间置吻合的效果一致；如果全部进入空肠，则和全胃切除术一致，如果摄入的食物不能经过胃，则该术式对患者无益［29］。WANG 等［30］认为，于空肠袢的后方行残胃前壁空肠吻合，并采用直线切割吻合器以增宽吻合口的长度，增加了食物进入残胃的机会，在改善患者术后总蛋白、白蛋白及血红蛋白水平上优于全胃切除术。因此，双通道吻合因对残胃的要求不高可适用于绝大多数近端胃切除术后抗反流的消化道重建，相较于传统的食管残胃吻合，患者术后反流性食管炎发生率很低，且生活质量有所改善；但该术式操作相对复杂，吻合口多，术后易出现吻合口漏，且费用相对较高。

3.2 改良双通道吻合 改良双通道吻合的原理是基于双通道吻合的，不同之处是在残胃空肠吻合口下方闭合但不切断空肠通道。NOMURA 等［22］发现，对于行近端胃切除术的胃上部癌患者来说，改良双通道吻合对于术后残胃功能及体质量的维持上有益，但肠道营养吸收和激素的分泌受体位改变影响较大，不如双通道吻合效果稳定。因此，要根据患者实际情况选择合适的吻合方式。

4 其他消化道吻合在近端胃切除术后胃癌患者中的应用

近些年来，专家学者们提出了多种抗反流消化道重建方式，除上述常见的几种外，仍有部分抗反流术式在临床中应用，如管型胃+假穹隆吻合、“长颈鹿”吻合、间置回盲肠代胃吻合、间置胃吻合等，但由于这些术式相关研究及应用病例数较少，其术后疗效及安全性尚需要更多研究加以证实。

4.1 管型胃+假穹隆吻合 该吻合方式由HOSOGI 等［31］于2014 年首次报道。该术式是在管状胃食管吻合的基础上所提出的，其操作要点是使用直线切割闭合器闭合管状残胃前壁与食管左后壁时，仅切开约15 mm，然后缝合关闭开口，这样可以形成“假穹窿样”的胃底结构，同时缩小了吻合口直径。HOSOGI 等的研究结果也表明该吻合方式简单可行，且术后随访结果也显示了该术式具有一定的抗反流效果。

4.2 “长颈鹿”吻合 该吻合方式是由程向东等［32］首次报道的一种抗反流术式，其操作要点是在管状胃的基础上对胃底和希氏角的重建，又因其行管状胃食管吻合时的形状类似于长颈鹿，故称之为“长颈鹿”吻合，该术式安全和可行，且患者术后具有较好的胃动力及抗反流效果。

4.3 间置回盲肠代胃吻合 该吻合方式与间置空肠吻合相似，采用带血管蒂回盲肠间置代胃的方式重建消化道，其中间置的肠段包括回肠末段、盲肠和部分升结肠。LEE等［33］将该术式应用于全胃切除术后的消化道重建以防止反流性食管炎，取得了良好效果。对于行近端胃切除的胃上部癌患者，该术式因回盲瓣的存在起到类似贲门的作用，其抗反流效果明显；残胃食物储存能力的增加及近端空肠的完整保留，患者术后的营养状况也明显改善；此外，因具有足够的间置肠段，该术式对食管下段的保留长度及残胃大小要求不高。但是，回盲瓣的缺失破坏了正常的消化道生理结构且远期疗效尚不明确，这无疑限制了该术式在临床的应用。

综上所述，食管残胃前壁吻合可在一定程度上减轻胃癌患者术后反流症状；管型胃食管吻合抗反流效果明显，尤其适用于食管切缘较高的患者；食管胃侧壁吻合和双肌瓣吻合均要求保留一定的腹段食管和残胃以进行重建，但双肌瓣术后吻合口狭窄的问题不可忽视；间置空肠和双通道吻合抗反流效果显著，且对残胃大小要求不高，但其操作复杂、花费较高，且增加了吻合口漏的风险；其他临床应用较少的术式也各有其优缺点。在临床实践中，应充分考虑患者的实际情况与术后生活质量，在根治的基础上尽可能保留胃的功能，并以个体化的方式选择最合适的抗反流消化道重建方法，是我们今后努力的方向。