经胸乳路径的腔镜手术在甲状腺良性疾病中的应用

吴燕剑，龚建军，渠海章，姜志新

（石河子市人民医院胃肠外科1，普外科2，新疆 石河子 832000）

近年来，甲状腺疾病患者逐渐增多，其中甲状腺良性疾病患者占多数，以结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤较为多见，女性居多，且部分甲状腺良性疾病会演变为甲状腺癌，因此积极治疗甲状腺良性疾病非常重要[1]。传统甲状腺手术以小切口方式为主，虽然能完整切除病变，但因为其“自杀式”切口会导致颈部切口出现明显瘢痕，美观度较低，严重影响患者的身心健康及日常生活[2]。因此，随之出现各种腔镜甲状腺手术。部分研究认为[3-5]，经胸乳晕路径具有瘢痕隐蔽、美容效果好等特点；但部分学者认为[6-8]，腔镜甲状腺手术操作空间小，对术者要求高，学习曲线较长，围手术期并发症风险高，此术式推广应用需要谨慎。基于此，本研究选取我院72 例甲状腺良性疾病患者展开研究，观察该术式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取石河子市人民医院2020 年8 月-2021 年8 月收治的甲状腺良性疾病女性患者72 例，根据手术方法不同分为试验组（36 例）和对照组（36 例）。试验组年龄18～74 岁，平均年龄（52.25±1.91）岁；原发病：结节性甲状腺肿25 例，甲状腺腺瘤11 例；对照组年龄21～71 岁，平均年龄（49.97±1.95）岁；原发病：结节性甲状腺肿22 例，甲状腺腺瘤14 例。两组年龄、原发病分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批，患者均为自愿参与且已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均为女性患者；②年龄18～75 岁；③均为单侧病变；④甲状腺超声定位穿刺活检确诊为良性病变；⑤原发肿瘤最大径≤35 mm；⑥无严重心肺脑疾病；⑦凝血功能正常。排除标准：①既往颈部手术史、放疗史；②不能耐受全麻手术者。

1.3 方法 对照组行传统颈部小切口甲状腺部分切除术。患者全身麻醉后，仰卧位，颈部垫高，术区常规消毒、铺巾，于胸骨上1 cm 位置取顺皮纹弧形长约8 cm 切口，逐层切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，纵行切开颈白线，游离甲状腺前方间隙与颈前肌群，显露甲状腺组织，将甲状腺体局部血管离断并结扎，切开甲状腺包膜，完全切除病变，术中冰冻良性，反复生理盐水冲洗切口，术区彻底止血后，留置引流管一根并固定，用5-0 可吸收线逐层缝合切口，皮下行皮内美容缝合。试验组采取经胸乳路径腔镜甲状腺部分切除术：患者全麻生效后，取平卧位，肩部垫高，头部后仰，充分暴露颈部，常规消毒、铺巾后，在位于胸骨前两侧乳头连线的中点的位置作1.0 cm 的切口，并在乳晕上方处分别作1.0 cm 和0.5 cm 的弧形切口，将切口分离至深筋膜，然后用剥离棒顿性分离颈前区域，置入Trocar，三枚Trocar 在胸骨上凹处汇合，注入CO2气体后，压力维持在7 mmHg，然后胸骨旁切口放入30°高清镜头，两侧乳晕切口置入操作器械分离，整个操作空间呈“天黄地红”状，即为正确游离层次。然后钳起患侧肿瘤，用超声刀完整切除，同时切除部分的甲状腺腺体组织，手术过程中要注意甲状旁腺、喉返神经及颈部血管的保护，切除的病变组织从1.0 的切口取出，术中冰冻证实良性，然后大量生理盐水冲洗视野，术区彻底止血后，放置引流管并固定，用5-0 可吸收线逐层缝合切口，皮下行皮内美容缝合。

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后并发症、置管时间、住院时间、住院费用、视觉模拟量表（VAS）[9]、瘢痕美容评估与评级（SCAR）[10]量表。VAS 总分10 分，分数越高表明疼痛越重。SCAR 总分15 分，分数越高表明瘢痕越明显。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 试验组手术时间长于对照组，置管时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量及术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

2.2 两组疼痛评分比较 试验组疼痛评分为（2.53±0.97）分，低于对照组的（3.67±1.45）分，差异有统计学意义（t=-4.077，P＜0.05）。

2.3 两组术后切口瘢痕评分比较 试验组术后切口瘢痕评分为（3.00±1.31）分，低于对照组的（6.41±1.27）分，差异有统计学意义（t=-13.371，P＜0.05）。

2.4 两组住院情况比较 试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组住院情况比较（）

表2 两组住院情况比较（）

3 讨论

甲状腺疾病是普外科常见疾病，以良性病变为主，女性多见。以往甲状腺疾病以传统颈部开放手术为主，虽然开放切口具有视野清晰、易于操作等优点，但因为传统手术切口大，术后切口疼痛加重，切口瘢痕化明显，影响女性爱美的要求，降低患者的生活质量[11]。但随着微创技术及腔镜手术在各领域逐渐发展，腔镜甲状腺手术也随之应运而生。1997 年Hüscher CS 等[12]报道了腔镜辅助下甲状腺切除术，Ohgami M 等[13]首次开展了经胸乳晕路径腔镜甲状腺手术，此术式极大的改进了颈部瘢痕的问题，达到了微创美容的效果[14-16]，完全腔镜甲状腺手术在全世界逐渐被认可[17]。由于全国医疗发展水平不均衡，我院腔镜甲状腺技术开展相对较晚。腔镜甲状腺手术路径有多种，其中应用较多的是腋窝路径和胸乳晕路径，因腋窝路径产生的“筷子效应”影响手术操作及甲状腺显露，我院多开展胸乳晕手术路径。

本研究结果显示，两组术中出血量和术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明经胸乳晕路径腔镜甲状腺手术较传统颈部开放手术安全性方面虽未优化，但并未增加手术安全风险。另外，试验组手术时间长于对照组、置管时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与陈仪等[18]研究报道结果相一致，说明经胸乳晕路径腔镜甲状腺手术对术者的经验、熟练度、助手的配合要求更高，相信随着开展时间的延长，手术时间必然会缩短。而置管时间短，说明经胸乳晕路径腔镜甲状腺手术引流量较传统开放手术减少，这与腔镜手术切口小，相对微创有关，越早拔除引流管，患者的康复进程越快。本研究还显示，试验组较对照组VAS、SCAR评分更低，与部分研究结果相一致[19，20]，提示经胸乳晕路径腔镜甲状腺手术的疼痛更轻，切口瘢痕化更轻，更具美容效果，该术式的应用，可减轻患者身心痛苦，加快患者的康复。本研究发现，试验组较对照组住院时间缩短，且试验组较对照组未增加住院费用，与宋炳豹等[21]、徐向辉等[22]的研究结果相一致。说明与传统颈部开放手术相比，经胸乳晕路径的腔镜甲状腺手术能够加快患者康复，并且不增加患者经济负担。

综上所述，经胸乳晕入路腔镜技术治疗甲状腺良性疾病的创伤小，患者术后疼痛轻，美容效果好，安全性高。