低频rTMS 应用于脑梗死后伴发抑郁焦虑患者的效果分析

范长瑞 闫倩茹 李田田

（1. 河南科技大学第一附属医院，河南科技大学护理学院神经内科，河南 洛阳 471000；2. 河南科技大学第一附属医院，河南科技大学护理学院儿科，河南 洛阳 471000）

脑梗死是一种临床常见的脑血管意外[1]。脑梗死患者易出现失语、大小便失禁、失用、偏瘫等症状，若未得到及时改善，会对患者生活造成严重影响。卒中后抑郁为脑梗死常见并发症，发病率高达70%，严重降低患者生命质量。

度洛西汀为临床上常见治疗抑郁症的药物，可有效缓解患者抑郁情绪，增加康复训练，促进患者肢体产生运动，刺激肌肉产生运动记忆，可促进患者运动功能的改善。但该干预方式具有较高的不良反应发生率，联合低频重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，

rTMS）模式，可对患者神经电生理进行调节，通过磁场对大脑血流产生有效刺激，促进皮质兴奋，进而发挥抵抗焦虑抑郁的作用[2]。鉴于此，本文旨在观察经低频rMTS 干预脑梗死后合并抑郁焦虑患者对其神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平、平均血压（Mean arterial pressure，MBP）水平及神经认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2021 年2 月期间到我院就诊的115 例脑梗死后伴发抑郁焦虑患者作为研究对象，根据随机数字表法将患者分为对照组（n=57）和观察组（n=58）。

对照组患者男27 例，女30 例；平均年龄61.52±2.35 岁；脑梗死部位：脑干18 例，脑叶19例，基底节区20 例；观察组患者男30 例，女28例；平均年龄 62.12±2.33 岁；脑梗死部位：脑干19 例，脑叶20 例，基底节区19 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者经诊断确诊为脑梗死、焦虑抑郁[3,4]，入组前2m 内未接受抑郁药物治疗，患者知情。排除标准：合并重要器官恶性肿瘤者，严重失语者，无法进行交流患者。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：20180815）。

1.2 方法

对照组患者采用度洛西汀结合功能康复训练进行干预，口服盐酸度洛西汀肠溶片（规格：20 mg，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20130056）20 mg•次-1，Bid，依据患者情况调整用药剂量，最大剂量不超过60 mg•d-1。功能康复锻炼包括坐卧、站立等关节活动度和翻身训练，30 min•次-1，Qd。

观察组患者在对照组的基础上增加低频rMTS 干预，患者取平卧位，保持全身放松，采用经颅刺激治疗仪（昊德康医疗器械有限公司，型号：DK-IIIA），设置治疗仪刺激频率为10 Hz，强度为100% 毫特斯拉（Howtesa，MT）；将环形刺激线圈放置于患者头部，与头皮相切，刺激左前额叶的背外侧皮质区域，1s•次-1，11 s 后再次刺激，50 个刺激串•次-1，Qd，每周进行5 次。

两组患者均干预6 w。比较两组患者干预前和干预6 w 后的认知功能、焦虑抑郁情绪、神经递质水平和不良反应。

1.3 观察指标

1.3.1 认知功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）和简易智力状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）对患者认知功能进行评估。

NIHSS 量表：0 分为正常，1~4 分为轻度卒中，5~14 分为中度卒中，15~20 分为重度卒中。MMSE 量表：包含6 个条目，总分0~30 分，分数越高表示患者认知功能障碍越严重。

1.3.2 焦虑抑郁情绪

采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估患者的焦虑抑郁情绪，HAMA 量表共包括14 个条目，各条目0~4分，得分越高表明患者焦虑越严重；HAMD 包含17 个条目，各条目0~4 分，得分越高证实患者的抑郁程度越深。

1.3.3 神经递质水平

采取患者清晨空腹静脉血5 mL，3500 rpm 离心10 min 后分离血清，采用酶联免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测患者血清去甲肾上腺素（Noradrenaline ，NE）、5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）水平；采用ELISA 免疫荧光法检测患者神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。监测患者血压，计算平均血压（Mean arterial pressure，MBP）水平。平均动脉压=舒张压+1/3 的脉压。

1.3.4 不良反应

观察并记录治疗期间患者出现的不良反应情况，包括：口干、恶心、便秘。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后认知功能对比

干预后，两组患者NIHSS 评分和MMSE 评分显著较干预前低，且观察组NIHSS评分、MMSE评分明显较对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 认知功能比较（±SD）

表1 认知功能比较（±SD）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.2 干预前后两组患者焦虑抑郁情况对比

干预后，两组患者HAMA、HAMD 量表评分显著较干预前低，且观察组HAMA、HAMD 量表评分明显较对照组低（P＜0.05）。见表2。

表2 HAMD、HAMA 量表比较（±SD）

表2 HAMD、HAMA 量表比较（±SD）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

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2.3 两组患者神经递质水平干预前后对比

干预后，两组患者NE水平显著较干预前高，且观察组明显较对照组高（P＜0.05）；两组患者5-HT、MBP、NSE 水平显著较干预前低，且观察组明显较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 神经递质含量比较（X± SD）

2.4 不良反应发生情况

观察组恶心3 例，便秘2 例，口干3 例；对照组恶心2 例，便秘2 例，口干1 例；两组不良反应无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

脑梗死是由脑血管病变引发的神经功能损伤综合征，致残率、死亡率极高，在中老年人中多见。抑郁和认知障碍为脑梗死患者常见的并发症，严重影响患者正常生活，不利于患者康复。度洛西汀通过抑制5-HT 再摄取，使突触间隙5-HT 含量得到提升，以达到抗抑郁的目的。增加功能康复训练，可有效降低患者功能障碍[5]。但常规干预，患者对康复训练被动接受，干预效果有限。采用rTMS 模式，对患者神经电生理进行调节，对大脑产生刺激，可促进大脑血流，提高皮质层兴奋性，对抵抗焦虑抑郁情绪具有重要作用[6]。

本研究显示，观察组NE 水平高于对照组，5-HT、NSE、MBP 水平低于对照组，观察组NIHSS、MMSE 评分低于对照组，提示脑梗死后抑郁患者经常规药物治疗和康复训练联合rTMS 进行干预后，可有效调节患者脑组织神经递质水平，改善认知功能。度洛西汀为5-羟色胺再摄取抑制剂，可对NE 有效抑制，促进前额叶分泌多巴胺，使多巴胺的释放进行调节，促进患者认知功能恢复。5-HT 的生物效应由脑源性神经营养因子（Brainderived neurotrophic factor，BDNF）介导，度洛西汀可提高BDNF 表达，促进BDNF 在神经元或靶细胞内合成，起到保护、营养和促进神经元修复的作用，以达到改善神经功能的作用。增加常规康复训练，增加机体活动度，促进血液流通，对脑细胞周围神经产生刺激，促进轴突发育生长，重建神经元网络，提高患者认知[7]。但康复训练干预缺乏统一标准，影响患者预后。在此基础上增加 rTMS 干预方式，rTMS 可对神经递质的分泌产生影响，通过对脑组织中突触后密度-95 和BDNF 的含量进行调节，使突触结构发生改变，进而对学习、言语、记忆等认知产生影响。rTMS还可调节患者内分泌，对下丘脑-垂体-肾上腺轴进行调节，进而对患者言语流畅度、言语记忆、视觉空间等方面的认知进行改善。rTMS 还可增加BDNF 表达，对细胞凋亡起抑制作用，产生生物电效应对神经细胞功能和代谢产生影响，使神经细胞信号传通路形成适应性改变，导致BDNF 的特异性受体及转录因子结合蛋白水平上调，增加BDNF 的表达，促进神经元再生，保护患者神经功能。脑梗死后抑郁患者经rTMS 刺激后，通过脑回路的激活连接，对神经递质释放进行有效调节，促进认知功能修复[8]。

本研究显示，观察组HAMA 和HAMD 量表评分均低于对照组，提示经rTMS 联合康复训练干预脑梗死后抑郁患者可降低患者不良情绪，改善焦虑抑郁。度洛西汀为SNRIs 类抗抑郁药物，对5-HT 和NE 具有较高的选择性，可以增强神经递质5-HT 和NE 的神经传导，提高机体脑部、脊髓内的5-HT、NE 浓度，进而改善抑郁。康复训练通过医护人员对患者进行康复指导，在指导过程中注意语气平缓，给予患者关心，安抚患者不良情绪，促进与患者之间的交流，拉近与患者关系。对于患者疑问，及时向患者解答，做出相应指导，降低其抑郁情绪，鼓励患者积极训练，加强其锻炼意识，有利于改善患者负性心理，提高训练依从性[9]。但常规干预存在训练不及时现象，患者容易对锻炼产生懈怠。rTMS 刺激可利用脉冲磁场对中枢神经系统进行调节，通过感应电流作用于神经细胞，对其动作电位进行调节，引发皮质局部或远处神经元产生兴奋，激发神经元网络重建，进而刺激神经干细胞及神经祖细胞，有效缓解抑郁。rTMS 还可通过对皮质层刺激后，增加脑部血流灌注，并抑制局部神经元活动，降低大脑皮质的兴奋性，进而发挥抗抑郁的效果[10]。rTMS 依据电磁感应的原理，借助于脉冲磁场生成感应电流，对前额叶皮质产生刺激，释放边缘体统及纹状体多巴胺，使下丘脑的突触后膜内5-HTIA 受体的敏感性降低，对HAP 轴活性产生抑制，进而诱导血清中 miR-124、miR-18a 水平下降，受损神经元得到修复，提升脑白质功能，调节负性情绪。

本研究显示，两组患者不良反应发生率无统计学意义，度洛西汀联合康复训练，通过对5-HT的再摄取抑制，促进多巴胺释放，可有效降低患者认知障碍，缓解抑郁症状，增加rTMS 刺激模式干预后，未增加患者不良反应，具有较高的安全性。

综上所述，经低频rMTS 联合常规药物及康复训练干预脑梗死后抑郁患者，可有效改善神经递质水平，提升神经功能，缓解患者抑郁症状，安全性较高。