经桡动脉与经股动脉途径穿刺介入术联合循证护理在老年冠心病中的应用研究

郭前芳，杨 特

（重庆市中医院心内科，重庆 400021）

冠心病为常见的一种心血管疾病，可引起胸闷、心悸、气短等症状，随着疾病进展逐步表现为心律失常、心衰甚至猝死，严重影响患者生命安全与生活质量。穿刺介入术是临床常见的一种治疗老年冠心病的方式，经股动脉途径是常用的一种手术路径，由于股动脉内径较大，不易痉挛，介入操作比较方便，但解剖位置较深，术后穿刺口压迫止血困难，容易出现局部大出血、皮下血肿、假性动脉瘤等并发症[1]。桡动脉位置表浅、管径细、迷走神经分布少、易于压迫止血，常选择较小的动脉鞘和指引导管，与股动脉途径相比，局部发生并发症情况较少，具有康复快的优势[2]。此外，作为慢性疾病，护理干预在冠心病的临床治疗中发挥着重要作用，循证护理根据临床实践经验与科研结论，对治疗过程中可能出现的护理风险进行系统性干预，临床应用效果较好[3]。本研究旨在分析经桡动脉与经股动脉途径穿刺介入术分别联合循证护理在老年冠心病患者中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2021年8月于重庆市中医院进行治疗的104例老年冠心病患者的临床资料，根据穿刺路径的不同将其分为A组（54例）与B组（50例）。A组患者中男性28例，女性26例；年龄60~78岁，平均（68.72±2.40）岁；冠心病病程5~38个月，平均（20.25±2.71）个月。B组患者中男性27例，女性23例；年龄60~79岁，平均（68.81±2.32）岁；冠心病病程4~36个月，平均（20.19±2.60）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》[4]中的相关诊断标准者；年龄≥ 60岁者；均行穿刺介入术治疗者。排除标准：具有出血倾向，存在血小板药物治疗禁忌，且无法长时间耐受抗血小板药物治疗者；桡动脉迂曲或变异者；对造影剂过敏者等。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法术前给予所有患者300 mg阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号HJ20160685，规格：100 mg/片）、300 mg硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20203616，规格：75 mg/片）口服抗凝，术后给予阿司匹林片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d维持治疗。A组患者接受经股动脉途径穿刺介入术治疗，患者取平卧位，一般选择右侧股动脉横纹下2 cm处作为穿刺点，将18G穿刺针采用Seldinger法置入，再刺入6F动脉鞘，通过鞘管输送肝素钠注射液（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字H22023781，规格：2 mL∶5 000 U）100~150 U/kg体质量，通过造影导管（上海上医康鸽医用器材有限责任公司，型号：5FJL、JR4.0）完成冠状动脉造影，以造影结果为依据，观察其病变情况，选择适宜的导引导管、导丝、球囊及支架对阻塞部位进行疏通，治疗完成后，拔除动脉鞘管，对股动脉进行穿刺处压迫止血15 min，通过弹力绷带给予压力，观察穿刺处出血、红肿情况，嘱患者右下肢绝对制动24 h，随后取出绷带，正常包扎及活动。B组患者接受经桡动脉途径穿刺介入术治疗，患者同样取平卧位，选择腕横纹近心端1 cm左右作为穿刺点，采取Seldinger技术置入桡动脉穿刺针，完成后穿刺6F动脉鞘，再通过多功能造影导管（苏州恒瑞迪生医疗科技有限公司，规格：5F）完成冠状动脉造影，观察其病变情况，挑选适宜的导引导管、导丝、球囊及支架对阻塞部位进行疏通，治疗完成后拔除动脉鞘管，采用弹力绷带加压包扎8 h，无需绝对制动，期间注意观察穿刺部位情况。术后两组患者均定期随访6个月。

1.2.2 护理方法治疗期间两组患者均接受循证护理，包括：①成立小组。成立专门的循证护理小组，对患者的现状和实际问题进行了解和分析，找出具体的循证护理问题，并制定出合理、有效、具有针对性的护理方案。②健康宣教。与患者进行一对一的交流，向患者讲解冠心病及穿刺介入治疗疾病相关知识（治疗的目的、既往成功案例、术中配合及预后）。③情绪干预。关注患者情绪变化，指导患者通过轻柔音乐、正念冥想等途径疏导不良情绪。④饮食和运动干预。指导患者进食清淡、高营养食物；在身体条件允许的情况下, 进行有氧运动锻炼（步行、太极等），但是要严格把控好运动强度和运动时间。⑤芒硝外敷。术后即刻进行芒硝外敷，取芒硝240 g，冰片10 g，混合装入中药封包布袋后在介入入路穿刺部位上方进行外敷，外敷6~8 h，术后外敷1次。

1.3 观察指标①临床指标，观察并记录两组患者穿刺时间、手术时间、人均植入支架数、辐射剂量面积乘积（辐射束的横截面积与该面积范围内剂量平均值的乘积，使用剂量面积乘积仪对其进行直接测量）、冠状动脉造影时间、住院时间、血管穿刺相关并发症发生情况。②心理状况，分别于术前与术后6个月使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[5]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[6]对患者心理状况进行判定，分值范围均为0~56分，得分越高，患者抑郁、焦虑情绪越严重。③心功能，分别于术前与术后6个月采用全数字超声显像诊断仪检测患者左心房内径（LAD）、每搏输出量（SV）、左心室收缩压（LVSP）、左室射血分数（LVEF）水平。④心肌纤维化指标，分别采集两组患者术前与术后6个月空腹静脉血3 mL，经3 000 r/min离心10 min后取上层血清，通过酶联免疫吸附实验法检测血清基质金属蛋白酶抑制剂 -1（TIMP-1）、基质金属蛋白酶 -2（MMP-2）、层黏连蛋白（LN）及透明质酸（HA）水平。

1.4 统计学方法使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料均经K-S法检验确定符合正态分布，使用(±s)表示，行t检验；计数资料使用[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较B组患者穿刺时间显著长于A组，住院时间显著短于A组，血管穿刺相关并发症发生率显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术时间、人均植入支架数、辐射剂量面积乘积、冠状动脉造影时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者心理状况比较与术前比，术后6个月两组患者不良情绪评分均显著降低，B组显著低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心理状况比较 ( ±s ,分 )

表2 两组患者心理状况比较 ( ±s ,分 )

注：与术前比，*P＜0.05。HAMD：汉密尔顿抑郁量表；HAMA：汉密尔顿焦虑量表。

组别 例数HAMD评分 HAMA评分术前 术后6个月 术前 术后6个月A 组 54 23.72±3.39 16.43±1.21* 26.15±1.28 17.89±1.42*B 组 50 23.80±3.48 11.92±1.25* 26.23±1.31 13.17±1.26*t值 0.119 18.692 0.315 17.874 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者心功能指标比较术后6个月，两组患者SV、LVEF、LVSP水平较术前均显著升高，LAD水平较术前均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

表3 两组患者心功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。SV：每搏输出量；LAD：左心房内径；LVEF：左室射血分数；LVSP：左心室收缩压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数SV(mL) LAD(mm) LVEF(%) LVSP(mmHg)术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月A 组 54 54.89±8.37 65.55±3.77* 35.85±1.28 33.19±0.82* 41.72±1.39 48.93±5.21* 79.14±1.32 85.13±2.82*B 组 50 54.73±8.62 65.42±4.23* 35.83±1.31 33.17±0.76* 41.80±1.48 49.12±5.25* 79.21±1.60 85.08±2.77*t值 0.096 0.166 0.079 0.129 0.284 0.185 0.244 0.091 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者心肌纤维化指标比较术后6个月，两组患者血清TIMP-1水平较术前均显著升高，血清MMP-2、LN、HA水平较术前均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者心肌纤维化指标比较( ±s)

表4 两组患者心肌纤维化指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05；TIMP-1：基质金属蛋白酶抑制剂-1；MMP-2：基质金属蛋白酶-2；LN：层黏连蛋白；HA：透明质酸。

组别 例数TIMP-1(ng/mL) MMP-2(ng/mL) LN(μg/L) HA(μg/L)术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月A 组 54 441.34±13.39529.73±53.50*227.39±13.03182.10±2.13*222.87±32.18199.12±15.13*176.88±12.22138.80±23.68*B 组 50 440.80±12.48525.24±55.23*227.18±13.04181.86±2.04*224.88±31.14196.42±14.19*176.83±12.27136.18±21.90*t值 0.212 0.421 0.082 0.586 0.323 0.937 0.021 0.584 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病，由于长期的血脂增高，导致血管内膜脂质沉积形成不同程度的斑块阻塞血管，引起阻塞血管远端血流中断或减少，导致心肌细胞缺血或坏死，临床表现为心绞痛或心肌梗死。经股动脉途径穿刺介入术为老年冠心病治疗的传统方案，但股动脉解剖学位置较深，与大静脉和神经伴行，易引发迷走神经反射并发症，加之皮下脂肪较厚穿刺损伤也较大，术后穿刺侧下肢需制动[7]。

经桡动脉穿刺介入术为新兴治疗途径，桡动脉位置相对股动脉更浅，且并未与重要神经、血管伴行，术后可立即将动脉鞘管拔除，压迫止血方便，无须制动、体位自由，可降低血管穿刺相关并发症发生率，但桡动脉管腔狭小，对穿刺技术的要求较高，延长了穿刺用时[8]；同时应用芒硝外敷还可利用芒硝、冰片消肿止痛的作用降低穿刺并发症的发生。本研究结果显示，B组患者穿刺时间显著长于A组，住院时间显著短于A组，且术后6个月内血管穿刺相关并发症发生率显著低于A组，提示经桡动脉穿刺介入术联合循证护理可促进老年冠心病患者术后恢复情况，且安全性较好。

本研究结果显示，术后6个月B组患者HAMD、HAMA评分均显著低于A组，提示经桡动脉穿刺介入术联合循证护理可改善老年冠心病患者心理状况。分析其原因可能为，经桡动脉穿刺介入术仅需暴露桡动脉穿刺处，操作过程简便，且术后制动时间短、卧床时间短，可降低患者心理压力，使患者更为乐观地看待疾病及治疗过程，改善其心理状况。MMP-2可通过调节细胞外基质，降解易损斑块的纤维帽，使纤维帽变薄，斑块破裂，造成斑块不稳定；TIMP-1高水平表达，有助于促炎、抗炎失衡状态恢复，减少动脉粥样硬化斑块，利于维持粥样斑块稳定；心肌纤维化最常见于各种心脏病的晚期，比如心肌梗死、高血压性心肌病，进展到最后引起心肌纤维化。相关研究显示，SV、LAD、LVEF、LVSP是临床常用的心功能指标，当患者出现心肌缺血、左心室发生舒张功能障碍时，SV、LAD、LVSP增大，LVEF下降[9]。本研究中，术后6个月两组患者LAD及血清MMP-2、LN、HA水平较术前显著降低，SV、LVEF、LVSP及血清TIMP-1水平均较术前显著升高；但组间比较，差异均无统计学意义，提示经桡动脉穿刺介入术与经股动脉途径穿刺介入术分别联合循证护理在改善老年冠心病患者心功能、心肌纤维化方面，效果相当。分析其原因可能为，经桡动脉穿刺介入术与经股动脉途径穿刺介入术均通过对患者阻塞部位进行疏通，控制病情发展，改善心肌纤维化；同时通过帮助患者冠状缺血血管重建，使得梗死的动脉得以疏通，调节心肌血灌注量，改善患者心功能[10]。循证护理通过向患者讲解冠心病及穿刺介入治疗疾病相关知识，缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，从而促进病情恢复[11]。

综上，经股动脉途径穿刺介入术与经桡动脉穿刺介入术分别联合循证护理，在改善老年冠心病患者心功能、心肌纤维化均效果显著，同时后者更利于患者术后恢复，改善不良情绪，安全性较高，但穿刺时间较长。但本研究为样本量有限的单中心研究，经桡动脉穿刺介入术联合循证护理治疗老年冠心病的效果仍有待进一步大样本量、多中心研究予以验证。