介入封堵术结合综合护理治疗先天性心脏病患儿的疗效观察

林红余，毛欢欢，杨琼芳

（1.广安市人民医院手术室；2.广安市人民医院心脏大血管外科，四川 广安 638000）

先天性心脏病（congenital heart disease, CHD）是由于胎儿时期心脏和大血管发生异常，影响心功能的一种疾病，病情较为严重者会出现死亡。既往临床治疗CHD的方法多为传统外科手术，即通过行正中切口或腋下切口改善CHD患儿症状，疗效确切。但研究显示，行常规开胸术患儿术后发生感染、胸痛、胸腔积液等风险较高，且患儿不易耐受[1]。随着医疗技术的进步，介入治疗逐渐被应用于临床中，其中介入封堵术通过心导管技术，将封堵器置入缺损间隔内，不需要对患儿行手术切口，具有创伤小、恢复快的特点，提高了手术安全性[2]。由于CHD患儿年龄小，没有自我护理能力，围术期采取有效的护理措施有利于保障手术的顺利实施并改善患儿术后预后质量。蒋媛媛等[3]研究显示，将综合护理运用在接受介入治疗的CHD患儿中，可缩短治疗与恢复时间，减少并发症的发生。基于此，本研究旨在探讨介入封堵术结合综合护理对CHD患儿心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1.一般资料回顾性分析2020年1月至2021年11月期间于广安市人民医院接受治疗的60例CHD患儿的临床资料，根据手术方式的不同将患儿分为常规组（30例）与介入组（30例）。常规组中男患儿18例，女患儿12例；年龄4~12岁，平均（6.53±1.06）岁；其中房间隔缺损13例，室间隔缺损10例，动脉导管未闭7例。介入组中男患儿17例，女患儿13例；年龄4~13岁，平均（6.57±1.08）岁；房间隔缺损13例，室间隔缺损14例，动脉导管未闭3例。将两组患儿的一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《小儿先天性心脏病诊治手册》[4]中的相关诊断标准，并结合心电图、超声心动图检查确诊者；房间隔缺损直径5~34 mm者等。排除标准：合并心内膜炎、其他心脏畸形者；患有心律失常者；不能正常交流者等。本研究经广安市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法常规组患儿行常规开胸术，全麻，患儿取仰卧位，消毒铺巾，建立动脉与静脉通道，在胸骨正中行切口，切口自胸骨切迹下，距剑突下约5 cm，分离胸骨骨膜，实施电凝止血，纵行正中切开心包，显露心脏，实施心外探查。建立体外循环，采用自体心包补片对心脏缺损处进行修补，放置胸腔闭式引流管，最后缝合心脏，撤除体外循环仪器，固定胸骨并缝合皮肤，手术结束[5]。

介入组患儿行介入封堵术，术前4 h禁水，术前8 h禁食，术前1 d患儿需服用阿司匹林抗血小板聚集，术前2 h静脉滴注抗生素预防感染，局部麻醉。具体操作如下：①房间隔缺损封堵术。常规消毒腹股沟区，全身肝素化，穿刺右股静脉，置入右心脏导管，直至左上肺静脉，于导管中放置加硬导丝，将疏松鞘管放入导丝，再将封堵器经鞘管置入左心房，在透视下先释放左心房左侧伞盘，回拉使其紧贴残余，固定钢丝，回撤整个封堵器系统，再释放右心房伞盘，将其放置于房间缺损处，观察脱落、封堵情况，效果满意后，逆时针旋转输送钢丝，释放封闭器。②室间隔缺损封堵术。常规消毒腹股沟区，全身肝素化，穿刺右股静脉，对左心室造影明确缺损情况后建立动静脉轨道，之后手术操作同①，置入封堵器，打开两侧伞盘。③动脉导管未闭介入封堵术。常规消毒腹股沟区，全身肝素化，穿刺右股静脉，置入鞘管，接受右心导管检查，导管自肺动脉通过动脉导管降至主动脉，沿导管将导丝送至降主动脉，同时将长鞘管送至降主动脉，选择封堵器沿长鞘送入降主动脉，于主动脉端释放前伞，回撤整个系统，再回撤输送鞘，于肺动脉端释放后伞，确定封堵器位置良好后释放封堵器，抗凝治疗。两组患儿均于术后随访3个月。

1.2.2 护理方法两组患儿围术期均行综合护理干预。①术前：对患儿综合评估，并对患儿及其家属进行健康宣教，介绍手术过程、方法、治疗效果及注意事项，使患儿家属对手术有一定的了解。②术中：做好术中监护，准备好抢救药品和各种医疗器械，如除颤仪、起搏器等，一旦心脏骤停立刻实施心肺复苏；术中进行静脉穿刺时，选择合适的血管，尽量一次穿刺成功，减轻患儿的疼痛。③术后：患儿术后要绝对卧床休息24 h，对患儿实施心电监护，在医生指导下给予抗生素；重点观察患儿穿刺部位是否出血、红肿，确保静脉回流通畅，预防血栓形成；为防止封堵器脱落，不要让患儿大声哭闹或者是用力咳嗽，可通过看图片、听音乐、看书等方式转移患儿注意力，避免患儿术后初期剧烈运动、情绪不稳定而引起局部血肿、切口出血的发生；术后康复指导，待患儿病情好转后，指导患儿下床活动，加快病情恢复。

1.3 观察指标①术后3个月临床治疗效果，参考《小儿先天性心脏病诊治手册》[4]中的判定标准，显效：患儿心悸、气喘、胸闷等典型症状消失，无并发症；有效：患儿心悸、气喘、胸闷等典型症状大部分消失，出现轻微并发症；无效：患儿心悸、气喘、胸闷等典型症状仍然存在，出现严重并发症。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②围术期相关指标，包括手术时间、住院时间、术后机械通气时间、术中输血量。④术前、术后3 d 血清肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -6（IL-6）及血浆B型尿钠肽（BNP）水平，采集两组患儿空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清TNF-α、IL-6水平；血液采集方法同上，一部分血液样本经抗凝处理，3 500 r/min离心10 min，取血浆，采用全自动生化分析仪检测血浆BNP水平。④术前、术后3个月心功能指标，采用彩色多普勒超声检测仪检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）、右室舒张末期内径（RVDD）水平变化。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床治疗效果比较术后3个月，介入组患儿的临床总有效率高于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿临床治疗效果比较[ 例(%)]

2.2 两组患儿围术期指标比较介入组患儿围术期未进行机械通气和输血，常规组术后机械通气时间为（20.75±0.43） h，术中输血量为（280.74±24.56） mL；介入组患儿手术时间、住院时间均显著短于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿围术期相关指标比较( ±s)

表2 两组患儿围术期相关指标比较( ±s)

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d)常规组 30 145.13±10.12 11.67±0.27介入组 30 57.07±8.42 5.46±0.35 t值 36.638 76.947 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患儿血清TNF-α、IL-6及血浆BNP水平比较与术前比，术后3 d两组患儿血清TNF-α和常规组患儿IL-6水平均显著升高，但介入组显著低于常规组；血浆BNP水平均显著降低，且介入组显著低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿血清TNF-α、IL-6及血浆BNP水平比较( ±s)

表3 两组患儿血清TNF-α、IL-6及血浆BNP水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6；BNP：B型尿钠肽。

组别 例数 TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) BNP(pg/mL)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d常规组 30 30.79±1.46 41.37±8.21* 9.48±1.16 15.25±3.87* 134.75±58.03 129.87±3.46*介入组 30 30.81±1.48 35.97±8.03* 9.45±1.13 10.04±2.69 135.79±58.05 105.63±1.46*t值 0.053 2.575 0.101 6.055 0.069 35.353 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患儿心功能指标比较与术前比，术后3个月两组患儿LVEF水平均显著升高，且介入组显著高于常规组，而RVDD水平显著下降，且介入组显著低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿心功能相关指标水平比较( ±s)

表4 两组患儿心功能相关指标水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分数；LVDD：左室舒张末期内径；RVDD：右室舒张末期内径。

组别 例数 LVEF(%) LVDD(mm) RVDD(mm)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月常规组 30 67.45±3.76 69.08±3.86* 36.05±7.14 37.03±2.61 31.96±2.14 28.36±0.87*介入组 30 67.42±3.79 71.47±4.51* 36.01±7.16 37.46±4.55 31.93±2.12 26.08±0.45*t值 0.031 2.205 0.022 0.449 0.055 12.750 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

CHD属于心血管畸形范畴，是最常见的出生缺陷，如不及时接受有效治疗，可造成患儿死亡。以往，临床常使用外科开胸手术治疗CHD患儿，其能够获得理想的房、室间隔缺损修补效果，但该手术在术中需要行切口，创伤较大，而患儿年龄小，行切口治疗则术后恢复增加难度，延长恢复时间，影响治疗效果。

与常规外科开胸手术相比，介入封堵术治疗CHD患儿具有明显优势，其不用开胸，从大腿血管进入，将导管沿主动脉送入心脏，对缺损部位实施封堵，术中不用建立体外循环，恢复快，可明显缩短患儿住院时间。TNF-α、IL-6是促炎细胞因子，当CHD患儿行手术治疗时，手术创伤会对患儿机体内环境产生影响，释放大量炎症因子，导致血清TNF-α、IL-6水平升高，加重患儿体内炎症反应；BNP主要源于心室，与心室压力、激素调节系统的状况等相关，由于CHD患儿心脏解剖结构的破坏，造成心室容积、负荷过重，使血浆BNP水平升高，导致患儿病情加重[6]。介入封堵术属于微创治疗，手术创伤较小，应激反应较轻，从而减少了炎症因子的释放；同时介入封堵术治疗CHD患儿，纠正了解剖畸形，使右心室容量负荷降低、室壁张力下降，去除了刺激心室细胞分泌BNP的因素，使血浆BNP水平下降[7]。手术期间联合护理干预，通过术中配合医生选择合适的血管，尽量做到一次穿刺成功，减轻患儿疼痛，减轻炎症反应，缩短手术时间和住院时间[8]。本研究中，两组患儿临床总有效率比较，差异无统计学意义；但介入组患儿手术时间、住院时间均显著短于常规组；术后3 d介入组患儿血清TNF-α、IL-6水平及血浆BNP显著低于常规组，说明常规外科开胸手术与介入封堵术结合综合护理治疗CHD患儿，均具有确切的临床疗效，且介入封堵术创伤小，可缩短手术时间与住院时间，减轻炎症反应，改善心室收缩功能。

CHD患儿右前负荷增加，处于高压力负荷状态，致使RVDD水平增加，导致CHD患儿右心功能不全；由于右室负荷增加，房间隔偏向左室，左室腔径会缩小，导致LVDD、LVEF水平降低，减弱患儿左心室收缩功能。介入封堵术通过房间隔缺损闭合，使回流到左室的血液增加，缓解前负荷，从而提高左心室收缩功能；此外，介入封堵术也能够快速让CHD患儿血流动力学改变发生逆转，及时纠正血流动力学异常，减轻右室负荷，降低RVDD水平[9]。加上综合护理干预，于术后注意营养合理搭配，可提高患儿机体免疫力，有效促进患儿术后心功能恢复[10]。本研究结果显示，术后3个月介入组患儿LVEF水平显著高于常规组，而RVDD水平显著低于常规组，提示采取介入封堵术结合综合护理治疗CHD患儿，可促进患儿心功能恢复，促使病情转归。

综上，采取常规外科开胸手术与介入封堵术结合综合护理治疗CHD患儿，均具有确切的临床疗效，但介入封堵术创伤小，可缩短手术时间与住院时间，减轻手术应激反应，利于患儿心功能恢复，值得临床推广。