冠心病PCI术后焦虑抑郁的中西医研究进展

2022-08-11 04:02:30陈昊天陈理
中国疗养医学 2022年9期
关键词:冠心病临床患者

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是指因为冠状动脉发生粥样硬化使得管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血、缺氧甚至坏死引发的心脏病,简称冠心病。据《中国心血管病报告2018》统计显示

,我国冠心病患者已高达1 100万人,预计至2030年,患病人数将增至2 263万,冠心病的发病率正呈逐年上升趋势。有统计资料显示

2018年我国冠心病患者平均置入支架数为1.46个,经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)凭借其创伤小、血管即时开通率高、恢复快等优点已经成为冠心病的一种常用治疗方法。但因为PCI属于创伤性操作,存在手术风险,加之患者对介入治疗缺乏了解,过分担心术后并发症、支架使用年限、药物副作用及治疗费用等问题,使其在术后1年内容易产生焦虑抑郁等不良情绪,严重影响患者预后。笔者对近年来冠心病患者PCI术后焦虑抑郁的流行病学、中西医的发病机制及治疗的相关文献进行整理,现综述如下。

1 流行病学

国内外研究显示

,PCI术后焦虑抑郁的发病率在短期内随着胸闷、胸痛等症状的缓解有所下降,但在随后的1年内由于症状的反复、需要长期服药等原因使得焦虑抑郁的发病率呈现逐渐上升的趋势。郭敏等

对2 028例行PCI治疗的患者在术后1 d内进行HAMA、HAMD评分,结果发现焦虑、抑郁的检出率分别高达46.10%、36.09%。Van Dijk等

采用医院焦虑和抑郁量表(HADS)对1 112名PCI术后患者进行评估,发现术后6个月焦虑、抑郁的患病率分别为27.7%和24.8%。欧阳海春等

研究发现,接受PCI治疗的患者术后1 d焦虑、抑郁的发病率最高,分别可达33.70%、35.80%,出院前显著降低,但在随后的1年内发病率又逐渐升高,至术后12 个月发病率分别为28.40%、27.40%。由此看出,PCI术后1年内焦虑抑郁的发病率虽有所波动,但始终维持在较高的水平。有研究显示

,焦虑抑郁作为PCI术后心血管不良事件的危险因素之一,会使患者术后再发主要心血管不良事件(MACE)的风险增加2~3倍,严重影响患者术后的生活质量及远期预后,使PCI术后10年的死亡风险增加77%。因此,临床上对于PCI术后1年内的患者在关注其胸闷、胸痛等心血管症状的同时也要重视其心理状态,及早识别患者术后焦虑抑郁等负性情绪并采取相应的干预措施,以降低患者术后再发MACE风险及死亡风险,提高患者生活质量,延长患者寿命。

2 现代医学对PCI术后焦虑抑郁的认识及治疗

2.1 影响因素 PCI术后焦虑抑郁的产生与性别、年龄、家庭人均年收入、受教育程度、付费方式、婚姻状况、疾病严重程度、手术情况、合并的慢性病及既往不良生活方式等因素相关。涂清鲜等

研究表明,女性、中青年、家庭收入低、受教育程度低及社会支持情况差的患者PCI术后焦虑抑郁的发病率较高。周洪丹等

对250例冠心病患者PCI术后焦虑抑郁的影响因素进行分析,发现农村、自费、月收入低及合并糖尿病的患者术后更易产生焦虑情绪;而女性、文化程度低、农村、离异或丧偶的患者术后更易产生抑郁情绪。徐琴等

认为患者的焦虑抑郁情绪与年龄、文化程度、性别、吸烟、介入途径、病情等因素相关。故临床上要更加关注具有上述影响因素患者的心理健康状况。

2.2 发生机制 PCI术作为一种应激源常使患者在术后产生焦虑抑郁情绪,而焦虑抑郁情绪又会诱发或加重冠心病,严重影响PCI术的疗效,其发生机制尚不明确。目前普遍认为焦虑抑郁通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴系统,引起交感神经系统兴奋,促进体内儿茶酚胺类物质分泌,继而使血小板功能亢进、血管内皮功能受损、炎症反应增强,加重动脉粥样硬化,最终诱发或加重心血管疾病。刘俊飞等

研究表明,焦虑抑郁情绪能引起PCI术后患者自主神经功能紊乱,从而降低患者的心率变异性及生活质量,增加不良心血管事件的发生率。张海良等

发现,行PCI术的患者血清中ET-1、PAI-1及hs-CRP的水平明显高于未行PCI术的患者,而在接受PCI术治疗的患者中伴焦虑抑郁者又高于无焦虑抑郁者,说明PCI术及术后焦虑抑郁状态均会对血管内皮造成严重损伤,加重体内的炎症反应。尹海楠等

观察发现,冠心病合并焦虑抑郁患者PCI术前IL-6、hs-CRP水平显著高于无焦虑抑郁者,且术后其IL-6、hs-CRP的上升幅度亦高于无焦虑抑郁患者,表明焦虑抑郁情绪可能会加重PCI手术前后的炎症反应。综上所述,其发生机制多与自主神经系统功能紊乱、血小板功能亢进、血管内皮功能受损及体内炎症反应增强等有关。

三组重度患者治疗前MMRC评分、6MWD、FEV1预计值比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,策略1组和策略2组较治疗前明显改善,两组改善程度优于对照组,策略2组的MMRC评分、6MWD改善程度更明显(P<0.05),见表2。

3.3.2 中成药 中成药具有组方经典、服用方便等特点,但无法进行灵活加减。治疗上以心、肝二脏为主,临床上常用的有心可舒、益心舒胶囊、舒肝解郁胶囊等。詹萍等

将63例PCI术后焦虑抑郁患者随机分为两组,分别予心可舒和黛力新治疗2周,结果显示心可舒的抗焦虑抑郁作用与黛力新相当。李澈等

研究发现,在冠心病二级预防药物的基础上联合益心舒胶囊能改善PCI术后患者的焦虑抑郁情绪,提高患者术后的生活质量。黎东等

研究表明,舒肝解郁胶囊能改善PCI术后不典型胸痛患者的临床症状及焦虑抑郁情绪,减少其再就诊次数。

3.3.1 中药汤剂 根据PCI术后焦虑抑郁本虚标实的病机特点,临床上常先祛邪治其标,后扶正固其本,必要时兼顾同治。标实当泻,针对气滞、血瘀、痰浊而疏理气机,活血化瘀,泄浊豁痰,尤重疏肝解郁之法。张硕

对试验组30例患者予柴胡桂枝龙骨牡蛎汤治疗4周,结果显示柴胡桂枝龙骨牡蛎汤能有效降低肝气郁结型PCI术后焦虑患者的SDS评分及HAMA评分,且其作用与黛力新相当。杨特等

运用解郁活血汤有效干预44例心血瘀阻型患者的焦虑抑郁状态,并提高患者术后的睡眠质量及生活质量。武剑

研究发现,温胆汤联合氟哌噻吨美利曲辛片可起到减毒增效的作用,既能明显缓解痰热内扰型PCI术后患者的焦虑症状,降低血浆髓过氧化物酶(MPO)水平,又能减少西药的副作用。本虚宜补,权衡心脏阴阳气血之不足,以补益心气为主,兼顾肝、脾、肺、肾四脏。周世微等

对试验组心脾两虚型患者予宁神安心汤抗焦虑抑郁治疗,而对照组则服用黛力新治疗,结果显示宁神安心汤在抗焦虑抑郁及提高生活质量方面均优于黛力新。黄瀛舟等

观察补肾宁心汤对心肾阴虚型冠心病PCI术后焦虑抑郁患者的疗效,发现其在改善临床症状及降低HAMA、HAMD量表评分上均优于对照组。由此看出,中药汤剂在疗效上不输于西药,与西药合用,还可增强疗效,减少副作用,应在临床上进行推广。

唑来膦酸是一种新型、高效的含氨基的第三代双膦酸盐类骨吸收抑制剂,能选择性作用于骨骼,通过抑制破骨细胞、降低骨转化来增加骨量,临床用于恶性肿瘤的高钙血症、多发性骨髓瘤和实体瘤溶骨性转移、变形性骨炎 (Paget's病)及骨质疏松症等[1]。唑来膦酸于2000年10月在加拿大首次上市,最常见的不良反应有发热、肌痛、流感样症状、关节痛及头痛[2]。依据其药品说明书,已知眼部的不良反应有结膜炎、眼痛、巩膜炎及虹膜炎等。急性葡萄膜炎在药物临床试验中未发现,上市后始有报道。本研究收集国内外数据库中唑来膦酸相关性急性葡萄膜炎的病例,对唑来膦酸相关性急性葡萄膜炎的临床特点进行了分析。

3 中国传统医学对PCI术后焦虑抑郁的认识及治疗

3.2 证候特点 《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识》将PCI术后焦虑抑郁的中医证型分为实证、虚证及复合证型

,其中复合证型在临床中最为常见。张秀娟

对128例患者的中医证型进行统计分析,发现由高到低依次为气滞血瘀证、气郁痰滞证、肝郁气滞证、气郁化火证。张莹等

对438例PCI术后患者的证候要素进行统计分析,发现血瘀证是冠心病患者PCI术后的主要证候要素,而气滞则是术后合并焦虑抑郁的重要证候要素。

ST8100是世界上应用最广泛的智能建筑系统。该软件在实际应用中也更加成熟,可以保证安全监控系统的全面性和有效性。ST8100软件主要采用集中分布式控制方式。内部系统是多层分布形式,每一层采用较成熟、先进的微处理技术,实现分布式处理、多任务操作等功能。在紧急情况下,它可以迅速作出反应,及时处理事件的发生,并发出警报。在整个软件中采用了c/s网络拓扑结构,也可以集成b/s结构。

2.3.2 非药物疗法 非药物疗法主要包括心理干预及运动疗法。心理干预常见的有认知行为干预、正念减压疗法及音乐疗法等,临床上常结合起来作为辅助疗法运用于轻、中度焦虑抑郁患者。刘莉莉等

对60例PCI术后焦虑抑郁患者施以心理干预治疗,结果显示干预组焦虑抑郁情绪、心功能及心率变异性的改善程度均明显高于对照组。除单独运用外,临床上也常与药物疗法联合应用以增强疗效。陈波等

发现舍曲林联合正念治疗能明显改善冠心病患者PCI术后的焦虑状态,其安全性及依从性均高于单独服用舍曲林的患者。运动疗法可以增加患者术后的运动耐力,缓解焦虑抑郁情绪,提高生活质量。关筱波等

指出,术后早期的康复运动能有效降低患者的焦虑抑郁程度,增加血浆中褪黑素(MT)和神经肽Y(NPY)的含量,提高睡眠质量,因此对于PCI术后患者应尽早开展康复运动。

3.1 病因病机 冠心病可归属于中医“胸痹”范畴,临床上多表现为胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧,其主要病机为心脉痹阻,病位主要在心,与其余四脏相关。而焦虑抑郁则属于中医“郁证”范畴,以忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛为主要临床表现,其基本病机为肝失疏泄,病位主要在肝,涉及心、脾二脏。PCI术作为一种创伤性操作,属中医祛邪之法,虽能在短时间内起到破血通脉的作用,但同时也会损伤局部的络脉,耗伤心气,心气不足,无力推动血液运行,易致心搏无力,血运失常,日久致瘀,从而影响心主血脉的功能。《灵枢·本经》曰:“心藏脉,脉舍神”,心主血脉为心藏神的物质基础,心血充足则能化神养神使心神灵敏不惑,若血脉运行不畅,则无法发挥正常的濡养作用,易导致心失所养,从而扰乱心神,影响人正常的精神情志活动。《类经·脏象类》:“神藏于心,故心静则神清;魂随乎神,故神昏则魂荡。”中医学认为,魂是伴随神而产生并随神往来而进行的精神活动。心肝二脏,相互为用,共同维持人体正常的精神情志活动,若心神被扰,则肝主疏泄的功能必将受到影响,肝气郁结,疏泄失职,进而诱发或加重患者焦虑抑郁等不良情绪。各大医家对PCI术后焦虑抑郁病因病机的认识不尽相同。杜廷海教授

认为其发病多归咎于心、肺、肝三脏的功能失调。国医大师邓铁涛

则认为其病机当属本虚标实,以心脾亏虚为本,痰浊瘀血为标。而翁维良教授

认为PCI术后的病机关键在于心脉瘀阻,肝郁气滞。虽然各大医家在该病的认识上各有差别,但都认同其本虚标实的病机特点,且都认为PCI术后焦虑抑郁情绪的产生与“心主神明”和“肝主疏泄”两大脏腑功能失调密切相关,因此治疗上应以恢复心、肝二脏的功能为主。

3.3 中医治疗

2.3 西医治疗 目前现代医学对于PCI术后焦虑抑郁的治疗多是在冠心病二级预防药物的基础上联合抗焦虑抑郁治疗。冠心病二级预防药物主要包括:抗血小板药物、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和他汀类药物等。而抗焦虑抑郁治疗则包括药物治疗和非药物疗法两大类。

在事业单位负责财务工作的李童最近也是超级忙,个税培训开始了,单位微信群里每天都有同事问起有关个税的不同问题,“主要涉及老人赡养额度如何界定,大病医疗扣除标准,年终奖是2018年领合适还是2019年领合适?”

3.3.3 针灸治疗 针灸治疗在调节情绪方面疗效明确,且副作用小、价格实惠,取穴上以督脉、手厥阴心包经、足厥阴肝经、手少阴心经上的穴位为主。白如鑫等

运用益气复脉针法改善PCI术后患者的焦虑抑郁状态,发现其效果不输于黛力新。陈秋霞等

研究表明,与单纯服用氟哌噻吨美利曲辛相比,针刺内关穴联合氟哌噻吨美利曲辛能更好的改善老年患者PCI术后的焦虑抑郁状态。除体针外,也有研究显示

,微砭耳针能有效缓解患者术后的焦虑情绪,减少心绞痛发作次数,提高睡眠质量。

3.3.4 中医特色运动疗法 中医特色运动疗法主要包括八段锦、太极拳等,在辅助治疗方面疗效肯定。孙晓静等

研究显示,八段锦联合有氧踏车训练有利于患者术后不良情绪的改善及心肺功能的恢复。刘佳等

通过24型太极拳有效改善了PCI术后患者的焦虑抑郁症状,并上调了miR-17-92水平。

4 小结

冠心病的发病率正逐年上升,PCI术作为治疗冠心病的常用方法,已普遍运用于冠心病患者的治疗中。随着PCI术的普及,越来越多的患者在术后出现了焦虑抑郁等不良情绪,严重影响了疾病的预后。由此,对于冠心病的治疗也从起初的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,冠心病患者的心理健康逐渐受到临床工作者的重视。目前,现代医学方面以抗焦虑抑郁药物和心理干预治疗为主,但抗焦虑抑郁药物副作用明显,依从性较低。而中医药治疗方面,无论是中药汤剂还是针灸治疗,都以恢复心、肝二脏的功能为主。有研究显示

,中药在调节不良情绪及降低不良反应方面均优于西药,且与西药联合使用时能起到减毒增效的作用。但由于中医流派众多,在证型及治疗方面尚未统一,疗效上也会有所差异。而研究方面,中医药研究仍以单中心、小样本为主,具有一定的偶然性和局限性,缺乏说服力。因此,对于PCI术后焦虑抑郁的治疗,要坚持中西医并重,优势互补,以达到增强疗效,减少不良反应的目的。

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