分次后尿道瓣膜电切术治疗后尿道瓣膜症的临床疗效

王 磊，李 骥，郭立华，孙 权，张 谦

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州450052

后尿道瓣膜症(posterior urethral valve,PUV)是男童先天性下尿路梗阻中常见疾病，发病率为1/25 000～1/8 000[1]。早期PUV患儿因诊断不明、得不到及时治疗等情况可出现严重肾功能损害甚至危及生命。随着产前超声的普及和围产期保健技术的发展，越来越多的PUV患儿得到早期诊断和治疗，病死率逐渐下降[2]。经尿道镜后尿道瓣膜切除术目前是公认的PUV治疗手段[3]，早期行后尿道瓣膜切除有利于改善排尿症状，甚至逆转或恢复肾、输尿管及膀胱功能[4]，但因电切方式的特殊性，对于手术时机及手术次数的选择仍存在争议。本研究分析了35例PUV患儿的临床资料，探讨分次后尿道瓣膜电切术的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年10月至2020年3月郑州大学第一附属医院小儿外科以“泌尿系感染”“排尿困难”“双肾积水输尿管扩张”为诊断而收治的男性患儿，术前检查高度怀疑PUV且均经术中膀胱镜检查确诊。排除标准：①合并肾盂输尿管连接部狭窄、脊髓栓系、神经源性膀胱及尿道下裂等其他泌尿系统疾病的患儿。②术后6个月内失访患儿。共筛选出符合条件的PUV患儿35例，年龄4.6～52.7(16.3±11.0)个月；其中以“单纯排尿不畅”就诊16例，以“发热且泌尿系感染”就诊8例，以“排尿不畅后继续观察，近期发热且泌尿系感染”就诊11例；有33例在孕检时即发现肾积水伴或不伴输尿管扩张，另2例母亲未进行正规孕检。患儿均存在肾小球滤过率下降，其中3例单侧肾脏发育不良。入院后完善影像学检查，包括泌尿系超声、CT泌尿系成像或磁共振泌尿系水成像、排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography,VCUG)及肾动态显像等。影像学检查均提示存在不同程度的肾盂积水输尿管扩张、膀胱壁欠光滑甚至憩室形成以及后尿道扩张等。35例中25例见膀胱输尿管反流，双侧19例38侧，单侧6例6侧；44侧反流中Ⅱ度7侧，Ⅲ度14侧，Ⅳ度17侧，Ⅴ度6侧。实验室检查提示27例存在不同程度的泌尿系感染。按治疗方案分为两组：其中2016年10月至2017年12月收治的13例患儿采用单次后尿道瓣膜电切术(单次组)，2018年1月至2020年3月收治的22例患儿采用首次后尿道瓣膜电切术后1个月后再次行后尿道瓣膜电切术(分次组)；两组患儿年龄分别为(16.7±14.7)个月和(16.0±8.6)个月。两组患儿基本情况、病情等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法所有患儿明确诊断后均尽早手术(有泌尿系感染的患儿首先控制感染)。患儿手术体位均采用类截石位。单次组手术情况如下：术前利用留置尿管推注50 g/L葡萄糖注射液充满膀胱，按压膀胱，观察排尿情况。在静脉及骶管联合麻醉下采用8F或9F德国Storz小儿尿道电切镜实施手术。术中直视下进镜至膀胱，观察膀胱小梁及淋巴滤泡分布情况、憩室存在情况、双侧输尿管开口位置等；退镜观察膀胱颈口、精阜及后尿道，一般退镜至扩张的后尿道远端始见瓣膜结构，几乎所有的瓣膜均呈现Young分型Ⅰ型。利用电切钩针或电切环在后尿道瓣膜最明显的截石位5点、7点及12点处点状烧灼瓣膜结构，破坏瓣膜连续性的同时注意勿损伤精阜且尽量避免在尿道产生连续烧灼创面，以防止产生瘢痕性尿道狭窄。术后再次推注50 g/L葡萄糖注射液充满膀胱，按压膀胱，对比术前术后排尿情况，尿线粗、远表示瓣膜梗阻缓解，术后留置F6或F8气囊尿管14 d。分次组操作方式：第一次手术电切截石位5点、7点及12点处瓣膜；术后1个月后再次处理瓣膜时注意观察前次操作痕迹，大部分患儿瓣膜连续性已经破坏，但3-4点间以及8-9点间瓣膜依然残存。在确认尿道没有形成瘢痕性狭窄后对于残存在3-4点间以及8-9点间的膜状结构再次进行点状烧灼。

1.3 评价指标手术效果评价依据术后6个月的影像学及实验室检查结果。肾积水的改善情况主要通过泌尿系超声判断，输尿管反流级别的改善主要通过VCUG判断，而膀胱功能的改善情况通过对比术前术后尿流动力学指标进行判定。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0处理数据。采用χ2检验比较两组患儿肾积水及输尿管反流改善率；采用配对资料t检验比较两组患儿治疗前后尿动力学指标的差异，采用两独立样本t检验比较两组患儿治疗前后尿动力学指标改善程度的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患儿术后肾积水及输尿管反流改善情况比较见表1。分次组术后肾积水改善率及输尿管反流改善率高于单次组，但两组相比，差异无统计学意义。分次组典型病例后尿道瓣膜治疗前及治疗后不同时间尿道及膀胱状况见图1。术后两组患儿最大逼尿肌压力、最大膀胱容量、膀胱顺应性、自由尿流率及剩余尿量均有改善(P<0.05)；与单次组比较，分次组术后尿流动力学指标有更大改善(P<0.05)(表2、3)。两组患儿术后均出现过不同程度的泌尿系感染，其中3例尿细菌培养结果阳性，屎肠球菌感染2例，肺炎克雷伯菌感染1例，均根据药敏试验应用敏感抗生素进行治疗，效果可。

表1 两组患儿术后肾积水及输尿管反流改善情况比较

A1、A2:初次镜检后尿道瓣膜情况(瓣膜完整存在)和膀胱内情况(膀胱内小梁大量存在)；B1、B2:首次后尿道瓣膜电切1月后镜检后尿道情况(5点、7点及12点瓣膜已切除，3-4点间以及8-9点间瓣膜存在，无瘢痕形成)及膀胱内情况(膀胱内小梁无明显变化)；C1、C2:再次后尿道瓣膜电切6个月后镜检后尿道情况(3-5点、7-9点及12点均未见明显瓣膜结构，后尿道无明显瘢痕形成及狭窄)及膀胱内情况(膀胱内小梁明显减少)

表2 两组患儿术前及术后6个月尿流动力学指标比较

表3 两组患儿手术前后尿动力学指标差值的比较

3 讨论

PUV是男童先天性下尿路梗阻中最常见的疾病[5]，发病原因尚不明确,一般认为是尿生殖窦或中肾管发育异常所致[6]。在胚胎发育至第8周后，瓣膜即成为一种梗阻物，梗阻部位以上的整个尿路会受到不同形式的损害，包括可逆及不可逆性的肾功能损害、膀胱的感觉性和顺应性变化、输尿管的扩张及收缩和蠕动力变化等，甚至还包括对胎儿肺部发育的影响[7]。在围产期保健推广以前，PUV患儿多在反复泌尿系感染甚至肾功能不全、衰竭时才就诊，贻误了最佳治疗时机。围产期保健的普及和胎儿超声诊断技术的发展对于PUV的早期诊断具有非常重要的意义，指导家属在患儿出生后即来就诊，通过VCUG检查基本可以确诊并检出并发的输尿管反流情况和等级。早期干预可以解除梗阻，阻止或延缓膀胱及上尿路功能的进行性下降。

随着患儿的出生，营养成分的获得由胎盘转入母乳或人工喂养，新生儿的泌尿系统承受了比胎儿期更大的工作强度，PUV导致的下尿路梗阻和对膀胱、输尿管的影响会更加明显。虽然留置尿管是解决梗阻最直接的办法，但是长期留置尿管会增大泌尿系感染的风险，所以我们主张尽早手术。早期所采用的开放手术、球囊扩张[8]及冷切[9]等治疗PUV的手术方式因其明显劣势及并发症而逐渐弃用。随着尿道镜技术的发展，后尿道瓣膜电切术成为该病的主要治疗方法[8]。因后尿道瓣膜分布区域特点以及手术使用电灼、钬激光等方式产生热能高、破坏面大等因素，一般分别在截石位5点、7点和12点方向切开瓣膜，破坏其连续性[10]，或单纯在5点、7点行尿道瓣膜切开术[11]；为防止术后出现尿道的瘢痕狭窄，通常不采用完全连续的瓣膜电灼。但术后可能出现瓣膜切开不完全、切面粘连及瘢痕形成等并发症，影响最终手术效果。基于可能出现的术后并发症，我们考虑对接受首次后尿道瓣膜电切术的患儿于1～2个月后再次行尿道膀胱镜检，并再次行后尿道瓣膜电切术(即分次后尿道瓣膜电切术)。由于首次手术仅电切5点、7点、12点处瓣膜，对于3-4点、8-9点瓣膜未进行处理，而一次电切全部瓣膜又容易形成瘢痕，特别是不典型的瓣膜[12]，盲目烧灼更易加重损伤，所以应采取多次瓣膜电切方式；该术式不仅避免一次电切热能高、破坏面大[13]所导致术后尿道瘢痕性狭窄概率高的情况，也可以在分次手术中尽可能多地电切瓣膜组织，破坏其结构，改善尿道通畅程度。

关于再次手术的时机，我们在实施再次尿道瓣膜电切术之前，对首次接受后尿道瓣膜电切术的患儿群体(非同一患儿)于术后第14、28、42及56天行尿道镜检，发现术后第28天(4周)术区电切烧灼面已基本愈合。因此，在术后1～2个月再次手术不会对前次电切烧灼面造成影响，形成连续瘢痕和造成狭窄的可能性小；同时，尽早再次手术可产生良好的叠加效应，获得最大的尿道通畅程度和最好的手术效果。

本研究结果显示，术后两组患儿尿动力学指标均有改善，且分次组优于单次组。两组在肾积水及输尿管反流上也有一定程度减轻，但可能由于观察时间较短等原因，组间统计学上的差异并不明显。