腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术对肾细胞癌患者肾功能和生活质量的影响

孙晓芬，魏广金，蔡康，杨晓芳，刘春娟

河南大学附属郑州颐和医院肾病医学科，郑州 450000

肾细胞癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率及病死率，占肾恶性肿瘤的80%～90%[1]。肾细胞癌以腹部肿块、腰痛、血尿为主要临床症状，若不及时治疗，严重影响患者的生命健康及生活质量[2]。手术是肾细胞癌患者的首选治疗方式，其中根治性肾切除术是传统手术方式，广泛应用于临床，保留肾单位肾肿瘤切除术是在切除肿瘤组织的同时尽可能保留部分肾组织，随着临床中预防缺血性肾损伤方法的不断改进，保留肾单位肾肿瘤切除术被广泛推广[3-4]。有研究认为，保留肾单位肾肿瘤切除术相较于根治性肾切除术能够更好地促进术后肾功能恢复，降低术后肾功能不全的发生风险[5]。目前，临床关于两种术式疗效及对肾功能影响的对比研究较少。本研究探讨腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与腹腔镜根治性肾切除术对肾细胞癌患者肾功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年4月至2021年9月于河南大学附属郑州颐和医院接受治疗的肾细胞癌患者的病历资料。纳入标准：①符合《肾癌的诊断及鉴别诊断》[6]中肾细胞癌的诊断标准；②经影像学及病理检查确诊为肾细胞癌；③未发生远处转移；④单发肾细胞癌，肿瘤直径≤7 cm；⑤临床分期为T1N0M0期。排除标准：①凝血功能异常；②合并其他恶性肿瘤；③合并自身免疫功能缺陷。依据纳入和排除标准，本研究共纳入86例患者。根据手术方式的不同将患者分为根治组（n=43）和保留肾单位组（n=43），根治组患者予以腹腔镜根治性肾切除术，保留肾单位组患者予以腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术。根治组中，男23例，女20例；年龄37～72岁，平均（54.32±4.29）岁；文化程度：小学10例，中学19例，大学14例；肿瘤直径1.8～4.4 cm，平均（2.93±0.82）cm；肿瘤部位：左侧21例，右侧22例。保留肾单位组中，男22例，女21例；年龄38～73岁，平均（54.26±4.32）岁；文化程度：小学11例，中学18例，大学14例；肿瘤直径1.5～3.8 cm，平均（2.72±0.61）cm；肿瘤部位：左侧22例，右侧21例。两组患者的性别、年龄、文化程度、肿瘤直径、肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

根治组患者予以腹腔镜根治性肾切除术。患者取健侧卧位，行气管插管，全身麻醉，建立气腹，置入套管针。暴露腹膜折返处与肾周筋膜，沿腰大肌分离背侧肾周筋膜外间隙至肾门。分离肾动静脉，应用三重血管夹先后夹闭肾动静脉。分别游离肾脏前壁、后壁以及输尿管远端，使用可吸收夹夹闭输尿管远端，然后离断。扩大切口，游离肾脏并取出。留置引流管，缝合伤口，进行常规抗感染治疗。

保留肾单位组患者予以腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术。术前准备、套管针置入方式以及背侧肾周筋膜游离方式与根治组相同。游离肾动脉，放置无损伤血管阻断夹备用。切开病灶区域肾周筋膜，游离肿瘤周边至正常肾实质3 cm处，于距离肿瘤边缘1 cm左右处将肿瘤连同部分正常肾实质一同切除。对创面进行止血，缓慢松开血管夹，创面不出血时，取出血管夹，放置引流管，缝合伤口，术后进行常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

①手术相关指标，包括术中出血量、术后引流量、手术时间、术后住院时间。②分别于术前、术后24 h及术后3个月抽取两组患者的静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清肌酐（serum creatinine，Scr）水平。③采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QOL-C30）[7]评价手术前后两组患者的生活质量，包括躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能及总体生活质量5个维度，每个维度总分为100分，评分越高表明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

根治组患者的术中出血量明显少于保留肾单位组，手术时间、术后住院时间均明显短于保留肾单位组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的术后引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 Scr水平的比较

术前及术后3个月，两组患者的Scr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，两组患者的Scr水平均高于本组术前，保留肾单位组患者的Scr水平低于根治组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者Scr水平的比较（μmol/L，±s）

表2 手术前后两组患者Scr水平的比较（μmol/L，±s）

注：*与本组术前比较，P＜0.05

组别根治组（n=43）保留肾单位组（n=43）t值P值86.61±16.23 85.36±16.53 0.354 0.724 118.25±22.45*98.56±21.41*4.162＜0.01 91.26±21.33 86.41±16.14 1.189 0.238术前 术后24 h 术后3个月

2.3 生活质量的比较

术前，两组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、总体生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、总体生活质量评分均低于本组术前，保留肾单位组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、总体生活质量评分均高于根治组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者EORTC QOL-C30评分的比较

2.4 术后并发症发生情况的比较

保留肾单位组患者肺部感染、切口感染发生率均低于根治组，差异均有统计学意义（χ2=3.888、4.962，P=0.049、0.026）；两组患者肠梗阻、尿路感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

肾细胞癌以单侧肾较为常见，但也有3%～25%的肾细胞癌患者为双侧发病，其发病原因暂不明确，可能与吸烟、肥胖、职业、高血压等因素有关[8]。肾细胞癌患者首选外科手术治疗，能够延长生存时间，传统开腹手术需要暴露腹腔内脏器官，术中需切断腹部或腰部肌层，对患者的创伤较大，不利于患者术后恢复[9]。近年来腹腔镜技术不断发展，由于其微创理念而受到广泛推崇，目前临床上腹腔镜手术已逐步取代传统开腹手术[10]。研究显示，关于保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术，不管是开放性手术还是腹腔镜手术，在切除范围上基本一致，因此，腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术与腹腔镜根治性肾切除术在肾细胞癌的治疗中均具有一定的应用价值[11-12]。

根治性肾切除术的切除范围上自膈肌角，下至腹主动脉分叉处的下腔静脉旁淋巴结结缔组织、髂血管分叉以上输尿管等，包括肾周筋膜、患肾、肾周脂肪、肾上腺[13]。肾细胞癌临床分期不同，肾切除术的切除范围也有所变化。研究认为，T1a期单侧肾细胞癌患者可进行保留肾单位手术，T1b期单侧肾细胞癌患者可以保留同侧正常肾上腺组织，并且不需要进行淋巴结清扫[14-15]。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）指南认为，对于直径＜4 cm的肾细胞癌，进行保留肾单位肾肿瘤切除术效果更好；对于直径4～7 cm的单侧肾细胞癌，保留肾单位肾肿瘤切除术与根治性肾切除术患者的5年生存率无明显差异，说明保留肾单位肾肿瘤切除术也可获得较好的临床效果[16-17]。本研究结果显示，根治组患者的术中出血量明显少于保留肾单位组，手术时间、术后住院时间均明显短于保留肾单位组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后24 h，两组患者的Scr水平均高于本组术前，保留肾单位组患者的Scr水平低于根治组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，保留肾单位组患者的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、总体生活质量评分均高于根治组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。保留肾单位组患者肺部感染、切口感染发生率均低于根治组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明接受腹腔镜根治性肾切除术的肾细胞癌患者住院时间更短，且出血量更少，而保留肾单位肾肿瘤切除术的优势在于能够减轻对肾功能的影响，避免术后肾功能不全，提高患者术后生活质量，与李晓红[18]的研究结果相符。

肾癌患者行根治性肾切除术，术后易出现肾脏缺血再灌注的情况，长此以往将持续性损伤肾脏组织，引起慢性肾功能损伤，而肾脏代偿能力极强，在术后3个月即完成代偿功能[19-20]。保留肾单位肾肿瘤切除术能够尽可能缩短术中肾血流阻断时间，肾蒂阻断并不会影响肾功能，且术中保留了部分正常肾组织，在保护肾功能方面优于根治性肾切除术[21-22]。因此，对于T1a期单侧肾细胞癌及直径＜4 cm的肾细胞癌，建议行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术；对于直径4～7 cm的单侧肾细胞癌，也可根据实际情况考虑该手术方式[23-24]。

综上所述，肾细胞癌患者进行腹腔镜根治性肾切除术后住院时间更短，且出血量更少；而肾细胞癌患者进行腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术的优势在于能够减轻对肾功能的影响，避免术后肾功能不全，提高患者术后生活质量，值得进一步研究。