2例急性鱼胆中毒患者相关诊治分析

李宪

132021 吉林市化工医院，吉林吉林

在我国各个地区因误食或误服鱼胆导致急性中毒事件时有发生。急性鱼胆中毒多呈急性进行性发作，早期患者表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等普通胃肠道症状，经过数小时到1 d 的“潜伏期”后，患者病情可突然出现严重恶化，发生肾、肝、心、神经系统损害等多脏器功能衰竭，严重时甚至死亡。鱼胆中毒的病理生理过程尚不十分清楚，一般认为与鱼胆中含胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄去氧胆酸及组胺等致敏物质有关，这些有毒物质可引起毛细血管通透性增加，进而导致肝、肾细胞变性坏死，亦可损伤神经系统和循环系统。

鱼胆中毒主要采取综合治疗和早期血液净化治疗。本研究对抢救成功的2例青鱼胆中毒患者进行分析，并报告如下。

资料与方法

例1：患者，男，63 岁，因服生青鱼胆25 g 后发生胸闷、恶心、腹痛腹泻2 d 入院。病程中无意识不清，尿正常，无出血。既往健康，有磺胺过敏史。查体：血压130/85 mmHg，意识清，巩膜轻度黄染，腹平坦，中上腹部及中腹部压痛(±)，其余腹部无压痛，全腹无反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查：①尿常规：尿胆红素(++)、尿蛋白质(+)、尿隐血(+)、尿胆原(±)。②肝功能：丙氨酸氨基转氨酶(ALT)853.40 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)1 535.40 U/L，总胆红素(TBIL)123.90 μmol/L，直接胆红素(DBIL)68.90 μmol/L，间接胆红素(IBIL)55.00 μmol/L，谷氨酰胺转移酶136.50 U/L，总胆汁酸(TBA)155.10 μmol/L。③肾功能：肌酐(Cre)77.00 μmol/L，尿素氮(BUN)5.70 mmol/L。④离子：钾离子3.40 mmol/L，氯离子96.00 mmol/L。⑤其他：肝、胆、胰、脾彩超未见异常。尿酸、血常规、凝血、心肌酶、肌钙蛋白、二氧化碳结合力未见异常。乙肝、甲肝、丙肝阴性。临床诊断：急性鱼胆中毒，中毒性肝病，中毒性肾病，电解质紊乱。

例2：患者，男，87 岁，系病例1 的父亲，因服生青鱼胆15 g 后感觉腹部不适、恶心2 d 与病例1 同时入院。病程中患者无呕吐，无腹泻，无意识不清，尿正常，无出血。既往有脑萎缩病史20 余年，无肢体不灵活情况。便秘病史10 余年，近1年来约3～5 d 大便1 次，颜色形状正常。有青霉素过敏史。查体：血压109/60 mmHg，意识清，巩膜轻度黄染，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。下肢无水肿。辅助检查：①尿常规：尿蛋白质(+)，尿胆红素(+)，尿隐血(+++)，尿胆原(±)。②肝功能：AST 243.35 U/L，ALT 1 007.19 U/L，IBIL 20.25 μmol/L，DBIL 18.05 μmol/L，TBIL 38.30 μmol/L，TBA 66.50 μmol/L。③肾功能：Cre 109.33 μmol/L、，BUN 10.28 mmol/L。④离子：钾离子3.30 mmol/L。⑤乙肝两对半：乙肝表面抗体阳性、乙肝核心抗体阳性，其余阴性。⑥其他：肝、胆、胰、脾彩超未见异常。尿酸、血常规、凝血、心肌酶、肌钙蛋白、二氧化碳结合力等未见异常。甲肝、丙肝阴性。临床诊断：急性鱼胆中毒，中毒性肝病，中毒性肾病，电解质紊乱，脑萎缩，便秘。

文献分析：选择“急性鱼胆中毒”作为此次文献复习检索的主题词，选择中国知网作为检索数据库，检索时间2010-2020年，文献类型为中文临床病例报告或病例分析。共检出急性鱼胆中毒文献135篇，排除基础研究、动物研究、资料不完整、作者学术不端情况明显、论文内容有较明显错误的文献。经过仔细逐篇阅读后，发现其中10 篇论文资料完整、可信度高，共涉及52 例患者[1-10]。收集的急性鱼胆中毒患者消化系统损伤(消化道和肝病)和泌尿系统损伤(肾炎和肾衰竭)发生率均为100%，同时还伴有电解质紊乱、循环系统损伤，亦有神经系统损伤的报告。所有患者均接受了早期、联合、积极的治疗方案，共有45 例采用血液净化治疗方案(占83.33%)。论文情况见表1。

表1 2010-2020年急性鱼胆中毒病例报告情况

方法：2 例患者均以“积极抗炎、联合用药和综合治疗”为主要治疗原则，用药包括药用炭片顿服吸附毒物、足量糖皮质激素抗炎、抗自由基抗氧化(乌司他丁)、抗肝损伤、改善肝功能、促进毒物排泄、碱化尿液，同时配合具有降逆泄浊功效的肾康注射液静脉滴注。

结 果

治疗后，2例患者病情逐渐好转，共住院15 d，出院时肝功能、肾功能、离子、尿常规检查未见异常，痊愈出院。

讨 论

鱼胆的位置在鱼类躯干部腹侧附近，主要功能是贮存鱼类肝脏和胰脏分泌的胆汁。

我国中医学很早就发现鱼胆的药用价值，但同时也发现鱼胆具有毒性，故中药采用微量鱼胆入药，李时珍的《本草纲目》记载，青鱼胆和鲤鱼胆需要经加工后组方，可外用或内服，主治小儿咽肿、痹痛、睛上生晕、赤眼肿痛、大人阴痿、盲、乳蛾喉痹、赤目障翳、障翳等证，“鲤鱼胆苦、寒、无毒……青鱼胆苦、寒、无毒……”。《本草纲目》同时指出，外用时需取少许，内服方剂使用鱼胆应＜0.325 g，属于安全使用范畴，远低于鱼胆中毒剂量2.5 g。本研究发现，发生急性鱼胆中毒者常顿服半个、整个甚至数个鱼胆，相关中毒量一般在25～100 g，超过中毒剂量2.5 g，故导致急性严重中毒，甚至时有死亡情况发生[11]。

现代医学研究后发现鱼类的鱼胆中均含有氰氢酸、组胺等高毒胆汁毒素[12]。鱼胆毒的靶器官包括肾脏、肝脏、心脏等多个器管，发病快、脏器损伤迅速、恶化快[13]。目前认为鱼胆中毒的发病机制主要包括：①直接损伤。鱼胆汁进入肾脏后，其很快被溶酶体所获取，溶酶体并不能分解鱼胆汁毒素，结果发生溶酶体酶的完整性损害和溶酶体变性破裂。②类原浆毒素成分损伤细胞生物酶。鱼胆的类原浆毒素成分可以破坏细胞结构、破坏细胞酶活性，加重细胞损伤。③氧自由基损伤。鱼胆毒素促进组织脂质过氧化过程增强损伤身体。④组胺类物质。此类物质致敏作用使器官的毛细血管通透性增加，发生出血、水肿、炎性等改变。⑤氢氰酸抑制细胞色素氧化酶，使组织细胞缺氧、不能利用氧，形成“细胞内窒息”[14]。针对鱼胆中毒的发病机制和发病特点，抢救要点应包括急诊消化道清洗、及时输液促进毒物排泄、尽早血液净化治疗、促进脏器功能恢复等一体化治疗和全程整体护理[15]。

本研究通过检索急性鱼胆中毒相关文献，发现10 篇具有较高科学价值和可信度的病例报告论文，其中吉林大学马盼盼研究团队分析37 例口服鱼胆中毒患者的临床资料认为，鱼胆中毒后潜伏期长短不一，首发症状主要是胃肠道反应，可有多个器官损伤，积极有效治疗有助于脏器功能恢复。本文2 例患者在服用生青鱼胆后，出现急性中毒性肝病和急性中毒性肾病，经积极治疗，病情逐渐好转，最终痊愈出院。此外，鱼胆中毒患者如肾损害轻微或可控，也可以考虑采用非血液净化治疗，如吸附毒物、抗炎、抗自由基、抗氧化、抗肝损伤、改善肝功能、降逆泄浊、碱化尿液、促进毒物排泄等治疗方案。

急性鱼胆中毒早期抢救非常关键，临床上应予以高度重视，治疗原则和方针应采用积极抗炎、联合用药和综合治疗等方式，可使患者及早康复。