后腹腔镜技术治疗结核性脓肾的疗效分析

刘 勇，石军辉

（重庆市酉阳土家族苗族自治县人民医院，重庆 649800）

肾结核是由结核杆菌感染肾脏所致。此病患者的主要临床表现为反复出现的膀胱刺激症状、低热、腰痛、消瘦等。结核性脓肾是肾结核的终末阶段，具有较高的致死率[1]。目前，手术切除病变肾是临床上治疗结核性脓肾的主要手段。近年来，随着医疗技术的进步和器械设备的升级，微创手术在临床上得到了广泛的应用。相关的研究指出，后腹腔镜手术方案具有较高的安全性和治疗精确性[2]。本文对我院2018 年1月至2020 年12 月收治的42 例结核性脓肾患者进行研究，旨在分析用后腹腔镜技术治疗结核性脓肾的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本文的研究对象为我院2018 年1 月至2020 年12 月收治的42 例结核性脓肾患者。根据入院编号的奇偶性将其分为对照组（21 例）和试验组（21 例）。对照组患者中男、女患者的例数分别为13 例、8 例，占比分别为61.90%、38.10%；其中年龄最小的25 岁、最大的67 岁，平均年龄（41.26±8.39）岁；其中患病部位为左肾的患者有10 例，为右肾的患者有11 例。试验组患者中男、女患者的例数分别为15 例、6 例，占比分别为71.43%、28.57%；其中年龄最小的24 岁、最大的66 岁，平均年龄（40.67±8.85）岁；其中患病部位为左肾的患者有12 例，为右肾的患者有9 例。两组研究对象的性别、年龄和患病部位相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究对象的纳排标准

1）纳入标准：经超声检查、增强CT 检查、实验室检查被确诊患有结核性脓肾，且具有手术指征[3]；尿结核菌培养检查的结果呈阳性；患肾功能严重损伤或无功能，对侧肾功能正常；病历资料真实完整，同意参与本研究。2）排除标准：存在心、肝器质性病变；存在认知或沟通障碍；存在凝血功能异常；合并有恶性肿瘤或其他感染性疾病。

1.3 方法

两组患者入院后均进行规范的抗结核治疗（采用异烟肼+ 利福平+ 乙胺丁醇+ 吡嗪酰胺联合用药方案），让其多休息，保持营养摄入的均衡，并适当运动。术前治疗的时间应≥2 周。当患者的膀胱刺激症状缓解，复查红细胞沉降率及C 反应蛋白水平明显下降后，择期进行手术治疗。对对照组患者进行传统开放性肾切除术，方法是：患者取健侧卧位，予全麻，在第12肋下做斜向切口。切开肾周脂肪和筋膜组织，充分暴露出肾脏。夹闭输尿管和肾脏动静脉，将肾组织完整切除后取出。进行止血处理，使用链霉素注射液（生产厂家：吉林济邦药业有限公司，规格：4 mL，批准文号：国药准字H20053988）冲洗腹腔。放置引流管后常规缝合切口。对试验组患者进行后腹腔镜下肾切除术，方法是：患者取健侧卧位，予全麻，平行于第12 肋缘下斜行切开皮肤2 ～3 cm，使用血管钳分离皮下组织、肌层和腰背筋膜，钝性分离腹膜，使用自制气囊进行扩张处理。在腋中线髂嵴上方2 cm 处做切口，放入观察镜鞘。在第11 肋尖处做切口，放入5 mm操作镜鞘。经第12 肋缘下切口放入10 mm 操作镜鞘。充入CO2，压力维持在10 ～14 mmHg。置入腔镜器械，沿腰大肌切开筋膜，使用超声刀游离肾脏。用Hemo-lok 夹闭输尿管和肾脏动静脉后，将其剪断。将肾组织完整切除后取出。进行止血处理，使用链霉素注射液冲洗腹腔，退出器械。放置引流管后缝合关闭切口。

1.4 观察指标

1）比较两组患者的手术指标，包括手术用时、术中出血量、术后胃肠功能恢复正常的时间、住院时间。2）分别于术后12 h、24 h 和72 h 采用数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS）[4]评估两组患者的疼痛程度，评分越高表示疼痛程度越严重。3）统计两组患者术后并发症（包括切口感染、肠梗阻、尿潴留等）的发生情况。4）对两组患者进行6 个月的术后随访，采用生活质量（quality of Life，QOL）评分量表[5]评估其治疗前后的生活质量。该量表包括躯体、心理、社会、环境、综合5 个维度，分值为0 ～60分，评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学处理

使用SPSS 25.0 软件对研究数据进行统计学处理。患者的手术用时、术中出血量、术后胃肠功能恢复正常的时间、住院时间、NRS 评分、QOL 评分等计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，术后并发症的发生率等计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

两组患者的手术用时相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组患者相比，试验组患者的术中出血量更少，其术后胃肠功能恢复正常的时间、住院时间均更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别 手术用时（min） 术中出血量（mL） 术后胃肠功能恢复正常的时间（d） 住院时间（d）试验组（n=21）对照组（n=21）124.35±17.62 147.68±22.14 2.67±0.49 9.74±1.74 126.08±16.58 210.35±27.50 3.50±0.58 13.25±2.26 t 值 0.327 8.134 5.009 5.639 P 值 0.744 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者术后疼痛评分的比较

相较于对照组患者，试验组患者术后 12 h、24 h 和72 h 的NRS 评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后NRS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后NRS 评分的比较（分，±s）

组别 术后12 h 术后24 h 术后72 h试验组（n=21） 3.15±0.74 2.73±0.60 2.20±0.45对照组（n=21） 4.42±0.95 3.50±0.72 2.85±0.67 t 值 4.832 3.764 3.690 P 值 0.001 0.001 0.001

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

在术后，试验组患者中有1 例患者发生肠梗阻；对照组患者中有1 例患者发生切口感染，有3 例患者发生肠梗阻，有2 例患者发生尿潴留。相较于对照组患者，试验组患者术后并发症的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后生活质量的比较

治疗前，两组患者的QOL 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后6 个月，试验组患者的QOL 评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者治疗前后QOL 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者治疗前后QOL 评分的比较（分，±s）

组别 治疗前 治疗后6 个月 t 值 P 值试验组（n=21）31.54±4.67 49.36±2.16 15.870 0.001对照组（n=21）32.30±4.39 47.22±2.38 13.691 0.001 t 值 0.543 3.051 P 值 0.589 0.004

3 讨论

流行病学调查显示，肾结核常发生在20 ～40 岁的青壮年男性群体中，90% 的此病患者是单侧肾患病[6]。有报道称，肾结核采用尿液检查、血液检查、B 超检查或CT 检查进行临床诊断并不困难，但治疗此病存在一定的难度。结核性脓肾是肾结核的终末阶段。此病患者肾周组织的粘连较为严重，其肾内脓液较多、肾内压力较大，进行分离处理时易造成脓液渗漏。过去，临床上认为结核性脓肾是腹腔镜手术的相对禁忌证，原因在于：1）患者的肾皮质严重损伤，手术操作难度较大；2）手术操作空间小、手术时间长，对肾脏进行游离时可能会造成肾撕裂；3）术中发生脓液渗漏可引起结核局部扩散甚至全身扩散[7]。近年来，随着腹腔镜器械的升级、腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜手术在泌尿外科疾病的治疗中得到了广泛的应用。朱汝建等[8]对15 例输尿管上段结石患者进行研究的结果表明，用单孔后腹腔输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的短期疗效确切，具有良好的微创及美容效果，且安全性较高。吴中华等[9]在研究中对42 例无功能积水肾患者进行随机分组，对比了单孔后腹腔镜肾切除术与标准后腹腔镜肾切除术治疗无功能积水肾的效果。结果表明，单孔后腹腔镜肾切除术治疗无功能肾积水安全可行，与标准后腹腔镜肾切除术相比切口更加美观。本研究的结果显示，试验组患者的术中出血量、术后胃肠功能恢复正常的时间、住院时间、术后NRS 评分、术后并发症的发生率均优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与莫耀良等[10]的研究结果相似。有研究指出，后腹腔镜手术的优点包括：1）手术切口小，机体应激反应轻，有助于稳定生命体征；2）视野清晰，手术操作精准，对肾脏周围组织、器官的损伤轻，能减少并发症的发生；3）术后恢复时间短，能减轻患者的心理、生理及经济负担。生活质量是评价患者远期预后常用的指标。本研究的结果显示，治疗后6 个月，试验组患者的QOL 评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，用后腹腔镜技术治疗结核性脓肾的远期效果优于开腹手术，能改善患者的生活质量。笔者认为，采用后腹腔镜技术治疗结核性脓肾时需要注意以下几点：1）医生应熟悉后腹腔的解剖结构，能够熟练操作腹腔镜器械，术中应避免使脓肾破裂，防止结核扩散。2）应严格把握手术适应证，确诊后尽早进行手术（早期患者肾周粘连较轻，方便游离）。3）应注意减少对腹腔脏器的损伤，避免脓液外渗，保证腹腔的清洁度。4）游离肾脏时，应使用超声刀切割分离，尽量不采用钝性分离，以保护包膜组织，减少出血量。在这个过程中，应做好肾脏动静脉的游离。如果没有找到肾动静脉，可以轻轻顶起肾脏，使肾脏与腔静脉分离，然后靠近肾脏分离，逐步进行切断，最终将动静脉分离出来。值得注意的是，此时不能盲目切除分离，以防止造成大出血、腔静脉损伤[11]。刘毅文等[12]以肾积水、肾结核、多囊肾患者为例，分析了开展后腹腔镜单纯肾切除术的影响因素，结果显示：肾脏体积和肾周粘连程度会影响手术操作难度；高BMI、上尿路手术史、合并有肾结核、遗传性多囊肾等会延长手术时间、增加手术风险；主刀医生的经验和技术会影响手术进程。这提示，医生在术前应完善患者的各项检查，了解其现病史和既往史，做好充足的准备工作；同时应不断提升技能水平，熟练掌握后腹腔镜手术的操作要点，从而降低风险因素，保证手术质量和患者的安全。

综上所述，用后腹腔镜技术治疗结核性脓肾的疗效确切，能减轻患者的疼痛程度，减少其并发症的发生，促进其术后恢复，从而有助于提高其生活质量。