捆柴式植骨术治疗股骨骨折术后骨不连患者的临床效果▲

叶义平 惠宁军 郭 俊 马家富 卢 正 李耀辉 刘凯顺 陈 灿

(梧州市中医医院下肢骨一科，广西梧州市 543002)

股骨骨折是临床上骨科的常见疾病，尽管现代医疗水平不断提高，但股骨骨折的内固定失败率和骨折不愈合率仍高达8%～23%[1]。其原因是骨缺损区与植骨块未达到完全嵌合，继而发生骨不连；此外，骨缺损范围过大，导致游离或填充自体骨无法完全发挥桥梁的作用，导致骨缺损而发生骨不连[2]。植骨术是治疗股骨骨折术后骨不连的必要手段，常用的植骨方式主要有颗粒状骨块植骨和填充式骨块植骨。在临床实践中我们发现，在完成骨块植骨后有部分患者出现骨生长缓慢，甚至植骨失败。这主要与植骨周围血运不佳、植骨量不足、接触不紧密、内外固定不稳定或时间不够、局部血肿浸泡导致植骨丢失而形成缝隙血块隔阂断端等有关[3]。因此，植骨过程中不仅需要保证植骨充分，还要确保移植骨与接受骨之间有广泛而紧密的接触。本研究观察捆柴式植骨术治疗股骨骨折术后骨不连患者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2020年2月在我院进行诊治的60例股骨骨折术后骨不连患者作为研究对象。纳入标准：(1)病例资料完整，有明确外伤史，影像学检查提示骨折后9个月骨折断端仍未愈合，且在近3个月内无进一步愈合倾向；(2)无法负重或负重时疼痛，局部压痛和/或纵向叩击痛；(3)患肢出现短缩、成角、移位畸形；(4)X线检查提示硬化的骨折断端且髓腔封闭，骨折线清晰，或内固定出现松动断裂。排除标准：(1)感染性骨不连或病理性骨不连者；(2)合并有严重代谢及消耗性疾病者；(3)长期服用激素或非甾体抗炎药者；(4)合并严重心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病者；(5)无法耐受捆柴式植骨手术及存在不可纠正的出血性疾病者。采用随机数字法将60例患者分为观察组和对照组，各30例。其中观察组男性18例、女性12例，年龄20～59(35.78±5.67)岁，体质指数为(25.11±1.89)kg/m2；对照组男性19例、女性11例，年龄20～59(36.12±5.81)岁，体质指数为(25.46±1.92)kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准同意，所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：完善术前检查及身体状况、心理状态评估，同时分析原固定方式及骨不连类型，对患者的手术耐受情况进行综合评价，预估手术失血量和手术时间，综合以上情况决定内固定方式，术前30 min给予预防性使用抗生素。

1.2.2 手术方法：(1)观察组患者采用捆柴式植骨方式。采用持续硬膜外腔阻滞麻醉，患者取仰卧位。常规消毒铺巾，以大腿外侧手术疤痕为皮肤切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，充分暴露手术视野。切除全髂骨板上面附着软组织，从髂骨块中央松质骨部分纵行凿成两半，两半均有松质骨及皮质骨，再将两半髂骨块横向凿成4～6小块的长骨条，拟用于植骨。大腿术野区充分止血后，用生理盐水冲洗，采用钢丝导向器将1～2条钢丝环放置于骨折端，将自体髂骨条沿股骨的纵轴围绕在骨不连的骨折端周围一圈，把髂骨块的松质骨向内侧、皮质骨部分向外排放在钢丝的里面，骨条均超过骨折远近端3 cm，且不留有空腔。当自体骨量不足、骨折端仍留有空腔或缝隙时，则联合使用“医用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66”复合骨填充材料(四川国纳科技有限公司，批号：3460249；型号：60 mm×5 mm×5 mm)，一条自体骨条配合一条骨填充材料，分别沿着骨折端轴线环行排列。使用1～2条钢丝以类似捆柴的方式环形捆扎固定骨条，拧紧钢丝，检查骨条无松动且骨折端被骨条完全包绕，骨折端360°不留有空腔。置引流管一根，逐层缝合深筋膜、皮下组织、皮肤，无菌敷料包扎。(2)对照组患者采用传统的填充或加压植骨方式。采用持续硬膜外腔阻滞麻醉，患者取仰卧位。常规消毒铺巾，以大腿外侧手术疤痕为皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，暴露手术视野。清除髂骨外侧附着软组织，使用骨凿凿开在髂骨平台后侧约1.5 cm的髂骨骨板(3 cm×3 cm×1 cm)，用咬骨钳将髂骨块咬成颗粒状，拟用于植骨。大腿术野区充分止血，用生理盐水冲洗。用髂骨颗粒填充或加压移植，填满骨不连缝隙。置引流管1根，逐层缝合深筋膜、皮下组织、皮肤，敷料包扎。

1.2.3 术后处理：术后48 h内观察引流量，根据情况拔除引流管；术后2～7 d给予抗生素预防感染，给予抗凝药物预防深静脉血栓形成。术后1 d患者开始在床上进行无负重功能锻炼；术后3 d根据患者情况,给予持续被动活动，耐受良好者可进一步行髋膝关节主动活动。根据骨折的愈合速度，患者逐渐开始行部分负重活动。所有患者均在术后第1个月、2个月、3个月、6个月、9个月返院行X线检查，以评估骨折端愈合情况。

1.3 观察指标 (1)骨折愈合[4]：① 局部无压痛及纵向叩击痛；② 进行主动或被动活动时无异常活动；③ 下肢在不借助辅助工具的情况下可以行走3 min，且在30步以上；④ 连续观察2周，骨折处不变形；⑤ X线检查显示骨折端有连续性骨痂通过，骨痂横径占比≥75%。将符合上述5项指标的患者判定为骨折愈合。 (2)骨痂生长程度：根据术后第1个月和术后第9个月X线图片(正位、侧位)上骨折端部位骨痂面积的测量差值进行判定。 (3)愈合时间：将从患者术后出院开始至返院复查时达到骨折愈合标准的时间，判定为骨折愈合时间。 (4)下肢功能状况：于术后第9个月返院复查时，参照Johner-Wruhs下肢功能评价量表[5]进行评估。其中，“优”为无疼痛，步态正常，踝关节及膝关节功能活动不受限；“良”为偶尔疼痛，步态和踝关节及膝关节功能基本正常；“可”为中度疼痛，步态和踝关节及膝关节功能中度受限；“差”为疼痛明显，步态和踝关节及膝关节功能严重异常。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，无序计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 典型病例 观察组患者，男性，37岁，于2019年12月30日入院。入院时X线检查显示患者股骨干骨折术后骨不连(见图1)；术后第1个月时，X线检查显示手术部位无任何残留空隙、积血及周围血运异常的情况(见图2)；术后第2个月、第3个月时X线检查显示骨折骨痂生长逐渐扩大，呈愈合趋势(见图3、图4)；术后第6个月时X线检查显示患者的骨折区域已接近愈合状态(见图5)；术后第9个月时X线检查显示已达到愈合标准(见图6)。

图1 患者入院时的X线检查图片

图2 患者术后第1个月的X线检查图片

图3 患者术后第2个月的X线检查图片

图4 患者术后第3个月的X线检查图片

图5 患者术后第6个月的X线检查图片

图6 患者术后第9个月的X线检查图片

2.2 两组患者骨折愈合率、骨痂生长面积、骨折愈合时间的比较 观察组患者愈合时间短于对照组(P<0.05)。术后第9个月，观察组的骨折愈合率高于对照组，骨痂生长程度优于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者骨折愈合率、骨痂生长程度、骨折愈合时间的比较

2.3 两组患者下肢功能的比较 术后第9个月，观察组的下肢功能状况优于对照组(z=-3.906，P<0.001)。见表2。

表2 两组患者下肢功能的比较[n(%)]

3 讨 论

骨折术后骨不连是否需要进行植骨治疗，目前临床上尚无统一定论。股骨骨不连常由骨折手术治疗不当或因骨折粉碎严重，难以有效复位而形成局部骨缺损所致[6]。植骨术是治疗股骨骨不连的有效手段，其有效性主要与3个方面的因素有关：一是移植骨的传导性，其提供了结构稳定性和骨形成细胞所需的支架；二是成骨性，移植骨包含了可形成骨组织的细胞；三是移植骨的诱导性，其诱导间充质干细胞分化为成骨细胞。但由于患者股骨骨折不愈合，或骨缺损的局部发生了皮肤缺损、软组织瘢痕增多、骨髓腔闭合、骨折端硬化、骨折周围血运异常等一系列病理性改变，植骨术的治疗疗效欠佳[7-11]。因此，提高植骨术治疗的有效率一直是临床骨科的研究热点。

为使股骨骨不连的骨折部位充分愈合，在治疗期间不仅要保证骨折部位的血液循环、移植床生长力活跃，以减少骨折部位的软组织损伤，同时还要选择稳定的固定方式[12]。若骨折部位不稳固，患者在术后早期功能锻炼时，其骨折端与植入骨之间易发生滑脱，这不利于愈合，还容易引起骨质疏松，使骨骼质量下降，最终导致骨不连的再次发生。有学者发现，对于疏松型的股骨骨不连，采用髓内外同时植入自体髂骨，髓内植入带皮质的整块髂骨条，可起到“生物髓内钉”的作用，髓外植入髂骨可发挥爬行替代及诱导成骨的作用，但其缺点在于缺损区与植骨块未达到完全嵌合而再次发生骨不连，填充自体骨无法完全发挥桥梁的作用，另外自体骨供应有限也是其明显的缺陷[13]。本研究对观察组的股骨骨折术后骨不连患者采用捆柴式的植骨方式，并与常规填充/加压的植骨方式进行对比，结果显示，观察组患者愈合时间短于对照组(P<0.05)；术后第9个月，观察组的骨折愈合率高于对照组，骨痂生长程度和下肢功能状况均优于对照组(均P<0.05)。这说明捆柴式植骨能较好地促进股骨骨折术后骨不连患者的骨痂生长，加快骨折愈合，提高愈合率。其原因可能为：骨不连修复依靠骨节段延长，在遵循组织再生的张力-应力法则下[14-15]，稳定的固定方式可为骨缺损肢体提供力量支持。从力学角度来说常规填充/加压植骨并不具有稳定性，患者早期功能锻炼时易发生骨折断端微动，破坏骨膜血供，使骨痂生长受到影响；对于骨不连范围过大的患者，游离或填充自体骨无法完全发挥桥梁的作用，不愈合现象时有发生，其原因与植骨量不足、接触不紧密、局部血肿浸泡等导致植骨丢失形成缝隙血块隔阂断端等有关。因此，使用传统填充/加压植骨治疗股骨骨折术后骨不连患者具有较高的不愈合风险[16-18]。而捆柴式植骨是将患者自体髂骨全板制成一定大小的骨条，把自体骨条或加人工骨条沿股骨纵轴围绕骨不连的周围一圈，骨条均超过骨折远近端3 cm，且不留有空腔间隙，用钢丝将骨条类似捆柴的方式进行捆扎，固定于骨折断端，靠拢骨缺损残端，改善骨不连处的生物力学，提高骨不连区域的稳定性，使植骨块不易滑脱,利于机体重新启动骨愈合的自然过程。另外，捆柴样固定在骨折断端，保证充分植骨量，使移植骨与接受骨之间更广泛而紧密地接触，不残留空隙，术后局部积血难以进入骨折端，从而起到较好的隔膜作用，避免骨膜血供被破坏。另外，有效的固定方式也有利于患者术后进行功能锻炼，并可改善局部血液循环，促进骨折断端区域骨痂形成及骨折端的愈合，从而缩短治疗疗程[19]。

综上所述，与常规填充/加压植骨术相比，采用捆柴式植骨术治疗股骨骨折术后骨不连患者，能更好地促进骨痂生长，加快骨折愈合，提高愈合率，改善患者下肢功能，值得临床推广应用。