攻坚平均住院日，打好这套组合拳

文/本刊记者 张晓利

平均住院日缩短近一倍的背后，是秦皇岛市第一医院在管理策略之下，组合拳打得好的印证。

“评价医院管理的好坏，从国考排名、平均住院日、药耗占比和CMI四项指标即可一目了然。若把这四项工作管好、做优，医院就是在高质量发展的道路上行进了。”秦皇岛市第一医院院长尹福在根据实践经验总结道。

医院将平均住院日这一衡量和评估医院管理的关键性指标，作为推动医院管理水平的切入点，打出了一系列组合拳。令人欣喜的是，医院平均住院日由2014年的近14天到2022年的7.13天，缩短了近一倍，而运行效益的提升不止一倍。

业界熟知，平均住院日反映的是医疗效益和效率、医疗资源利用情况、医院总体医疗服务质量、医护技力量和管理水平。尤其是地市级医院，降低平均住院日，比省级医院、国家级医院难得多，一是没有庞大的医联体下转患者，二是在激烈的竞争下，作为地市级医院，没有底气、不能强制性规定患者在“门诊完成相关检查才收住院”，也不能规定患者“做完手术必须出院”。那么，秦皇岛市第一医院是怎么缩短住院日的呢？

“地市级医院高质量发展，更是要强调科学建设、精细管理，要在既能提高效率又不降低质量的情况下缩短平均住院日。”尹福在感慨。医院也是这样躬行实践的。

环节分解提效率

平均住院日，能把组织内所有关键问题融合于一个体系之中。要想缩短平均住院日，需要分解患者入院诊疗内容及院内各环节，改善服务细节，做好服务衔接，挤掉无效等待时间，尤其是锁定患者就医过程中的难点和堵点。

为此，秦皇岛市第一医院点面结合、多维度入手，提升医院各节点运行效率。

医院平均住院日由2014年的近14天到2022年的7.13天，缩短了近一倍，而运行效益的提升不止一倍。

秦皇岛市第一医院第一步入手的是日间手术管理。一是鼓励日间手术量的增长，二是通过简化日间手术流程，节约医护资源，减少手术等待时间，进一步降低平均住院日。

为鼓励科室积极开展日间手术，医院根据参加手术人员不同、手术级别不同给予不同的奖励比例。尤其具有促进作用的是，在原手术点数绩效奖励的基数上，额外给予奖励。以四级手术为例，点数上浮比例达120%。奖励成效十分明显，2021年较2020年增加57%，预计2022年较2021年增加24%。

“要想提高效率，ERAS管理是得力武器。”2021年4月，医院举办了加速康复体系启动会，开启了系列布局，如：建章立制，发布加速康复外科管理方案，成立ERAS管理委员会，明确院科两级组织机构与职责；同时，成立ERAS评审专家组，明确优化路径，并做到绩效跟进。“月度奖励ERAS入径医生20元/例，季度排名前3名增量奖励。”尹福在称。目前，医院已开展1500例，平均缩短了3天住院日。

针对医院工作70%集中在上午的情况，医院从2016年开始实行提前上岗制，全院上班时间由8点提前至7点半。“虽然仅提前了半小时，但是很多检查上午即可完成，减少了患者等待时间，大大提高了效率。”

同时，医院通过医务处、手术室、后勤协同努力，大大提高了手术室运行效率。其中，医务处出台首台手术管理规定，明确首台手术开台时间，无特殊原因未能按时开台者予以绩效处罚。为分散手术时间，避免扎堆，医院鼓励医生空档期手术，采用不同时间段收取计价成本，不同类别的手术，不同时间段成本不同，但凡是下午4点40分之后的手术，统一不计手术室使用成本。

而手术室内，规范患者、护士、麻醉师入室时间，并纳入绩效考评；外勤接患者实行“抢单制”，在15分钟内完成患者转运；启用预麻模式，采用手术换车间值班制；将消毒供应室关口前移，保障手术器械的应用。

在后勤方面，医院要求手术梯真正做到专梯专用，职工梯手术时间段专人管控，提供“叫梯”服务。

当然，手术是由一个一个链条组成的，每个链条都很重要。医院对上下游的消毒供应和手术器械的周转也进行了管理。为满足手术器械周转的需要，医院要求每日各组上班时间提前一个小时，并在晚上安排值班人员备班，随时处理夜间手术器械；要求高效率处理急用手术器械，并在手术器械的常规回收时间外，于每天下午5点、5点半根据手术量加收器械。“医院专门成立了手术室器械沟通群，根据手术需求，随时收取手术器械，保证急用手术器械的有效周转。”尹福在分享道。

除此之外，医院还推出无假日医院，要求节假日正常出诊和常规手术，并对假期工作加大绩效奖励力度。

另外，医院利用“互联网＋”技术建立相关数字化平台，针对预约、检查、高峰调节等各个环节进行优化，针对各项流程进行有效管理，提高各科室的工作效率，减少无效住院日或者低效住院日，从而有效地缩短平均住院日。

目前，医院借助全流程预约，使检查科室在工作量大幅增加的同时，预约时长反而有所下降，大大缩短了预约检查时间；同时，医院将核磁室、CT室、放射科整合为影像中心，分为头组、腹组、心胸组、骨组，大大提升了协作效率，从而降低了平均住院日。

“医院即将上线的互联网医院，将传统诊疗环节在线上逐一映射，实现了线上咨询、线下确诊、线下治疗和线上复诊，最终形成完整的在线医疗服务闭环。”尹福在称。

同时，医院对住院超30天患者数据每月进行分析、督导和持续改进；于2021年7月启动预住院模式，不仅缩短了平均住院日、提高了床位周转率、降低了挂床风险和陪护人员的管理压力，还较好地留住了病源（如图1）；开通购药“双通道”，推行门诊慢病线上购药、高值药品线上购药和院内处方流转；于2021年6月推行全院一张床管理，加大床位调配力度（如图2）。

图1 正常住院流程与预住院模式对比

图2 全院一张床管理后的流程

当然，降低平均住院日也离不开患者的理解与配合。医院通过多种形式在入院时、手术前、手术后、专科、重点项目等多方面对患者进行宣教，“如女性的经期提醒、糖尿病患者控制好血糖后才安排住院等，都有助于缩短平均住院日”。

效率质量并重

缩短平均住院日虽好，但要掌握两个原则，一是不能为了单纯地追求效率目标，而主动降低收治患者的难度，如此一来不利于医院长远发展；二是缩短平均住院日并不等于牺牲质量，要在提高效率的同时保障质量。

平均住院日和医疗质量间存在着复杂的连带关系。只有提高综合管理水平和医疗技术水平，才有可能效率质量并重，降低平均住院日。

1 ERAS 管理是提高效率的得力武器，2021年4月，医院开启加速康复建设，展开搭建体系、建章立制等布局。图为医院ERAS 沟通会。

2 医院推出无假日医院，要求节假日正常出诊和常规手术，并对假期工作加大绩效奖励力度。图为院长尹福在坐诊“无假日门诊”。

3 2021年6月医院推行全院一张床管理，大大改善了床位调配力度，为缩短平均住院日贡献力量。

为了在提高效率的同时保证质量，医院出台了一揽子管理策略。

“CMI作为检测指标，也可以抑制盲目追求缩短住院日而造成的资源浪费，优化病种管理。”尹福在称，医院非常重视CMI/RW，并以CMI为提质增效的抓手，对各科室病种CMI值对应的效应指标进行分析，帮助学科建设进行优化，发现患者收治中更多的发力点、活力点；同样，随着医院学科能力加强，医疗水平逐年提高，疑难病例RW占比逐年提高。

医院鼓励开展新技术、新项目。首先，对新技术、新项目进行界定。医院与医保部门联系，了解转出患者情况，“如：转到哪里，诊断、治疗方式与我们有哪些区别，什么是医院的技术短板”；其次，医院跟进、选派专人专项去学习该技术，直至学成归来；同时鼓励年轻医师外出进修学习，积极引进国内外、省内外成熟、适用、先进的新技术、新项目。医院还按照新技术、新项目是国家级、省级还是市级的，给予不同力度的奖励。

据统计，医院2021年共开展新技术、新项目103例，不仅提高了医院的诊疗技术水平和工作效率，还降低了平均住院日和医疗总费用。提高疾病治愈率的同时，减轻了患者负担。

与之相得益彰的是，医院开展MDT管理，缩短患者自诊断（活检）到有效治疗的时间；进行会诊管理，在全院狠抓会诊质量，强调会诊及时率，保证医疗质量的同时进一步降低平均住院日。

另一维度，医院自2018年8月起通过“统一资源管理平台（URM）系统”对非计划再次手术进行信息化管理，设置专人负责非计划再次手术病例的收集、监控，组织非计划再次手术的调查、干预等工作。

同时，医院将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标，将其纳入月度医疗质量考核体系，并将其作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

另外，医院每季度由医务处牵头召开非计划再次手术讨论会，邀请院内感染管理处、药学部、护理部等相关行政科室参加，与发生非计划再次手术的科室共同参与讨论，更加专业地从“原因分析”入手，找出解决问题的办法，更有效地减少非计划再次手术发生率，真正提高科室的医疗质量，保障医疗安全。

在系统监控、制度规范、定期讨论“三部曲”下，医院非计划手术由2020年的57例降至2021年的33例。

持续改进质量

平均住院日反映的是医疗效益和效率、医疗资源利用情况、医院总体医疗服务质量、技术能力和管理水平。缩短平均住院日，考验的是综合管理。只有各方面综合管理，才能实现可持续发展。

医院十分注重并发症相关平均住院日管理，不仅持续统计、分析、监督并发症的发生与管理，还对出现并发症并导致重要不良后果的病例开会进行院级讨论整改。如，医院积极开展危急值管理，“危急值处理不及时，一是患者不安全，二是一旦出现并发症，医疗纠纷的风险也很大。”2022年，医院20分钟处理率达90.5%。

为进一步控制并发症，提升医疗质量，医院陆续开展了VTE管理、非心脏手术围术期心血管评估管理、全院血糖管理等重点推广项目。

具体而言，医院于2019年7月启动VTE防控体系建设，上线智能防控系统，开展相关科室培训。“通过对VTE的管控，医院VTE院内发生率明显降低，增加了患者周转，降低了平均住院日。”尹福在称，目前，医院是河北省VTE防治联盟首批成员单位，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目优秀单位。

同时，尹福在深知，全球非心脏手术术后总并发症发生率平均为7%～11%，死亡率为0.8%～1.5%，其中心脏并发症占42%。于是，医院2021年5月制定非心脏手术围术期心血管风险评估制度，提出“三级评估”，借助信息系统，在病历系统设置“围术期心血管风险评估会诊”选项，并对手术科室医师进行流程质控信息建设。

针对“约38%的住院患者存在高血糖，26%的患者既往有糖尿病病史”的现状，医院开展全院血糖监测管理，不仅缩短了平均住院日0.3天，还减轻了患者的经济负担。

值得借鉴的是，医院通过精细质控、院感查房、清洁消毒、手部卫生、规范培训、预防感染等举措全方位开展院感防控管理。其中，医院通过院感查房，发现问题、追踪跟进、管理前移，以每月N个重点，每季度全面考核，对重点科室、部门及重点内容、专项进行质量控制。

另一维度，医院通过加强药耗占比管控，持续调整收入结构，以“两降一升两稳定”为主线，采取“降、限、减、转、停”的管控原则（如图3），严格控制医疗费用不合理增长，持续降低药占比、耗材比，提高医疗服务收入占比，稳定检查和检验收入。

图3 加强药耗占比管控

通过药学部以及各科室的共同努力，药品与耗材管理取得显著成效：自2015年起医院院药耗比呈直线下降趋势，由2015年59.3%降至2022年44.2%。而服务性收入则由2019年的25.24%提升至2022年1—3月的28.07%。

“别小看这个数字变化不大，举例来看，以2021年服务性收入为26.49%到2022年1—3月的28.07%，增长了1.5%，但放在20亿元的总收入中，就增加了3000万的收入，却是不小的数额。”

同时，医院通过增强节约意识，对水电费、维修费、低值易耗品等进行管控，每月对每床位、每医务人员、每住院患者、每百元收入，每病种、每科室进行可控性成本分析，大大减少了可控性成本支出。“2021年，每百元可控支出降低了2.85元，同样的道理，20亿元收入中，就意味着5700万元纯收入。”

令人欣喜的是，多措并举下，医院2021年省外服务区域覆盖率较2019年增加3%，不仅运行效率再提高，医院品牌和信誉度也实现了再提高。

绩效与管理支撑

在尹福在看来，成绩的取得，得益于两方面：一是绩效管理，二是赢在中层。

医院开展有季度、月度、专项绩效考核。如，按季度设立平均住院日单项绩效，按不同科系建立不同平均住院日标准，达标、优秀者奖，不合格者罚。而在月绩效考核中加入出院患者量绩效。“因科室床位固定，出院患者量越大，床位使用率、周转率越高。”同时，医院在专项中采用考核出科人次、CMI值，避免科室为了单纯缩短平均住院日，收治轻症患者。

“而一个优秀的中层往往能推着医院、牵着科室、挎着同级。”尹福在建议，医院加强中层管理，提升中层的学习力、创新力、执行力、领悟力、争先力，打造为学习型、创新型、节约型医院，做到院长职业化、中层专业化。“如此一来，便可事半功倍。”