“结构-过程-结果”三维质控管理模式在飞秒激光辅助白内障摘除术患者中的应用

马文尊，陈秀珠，刘翠红，刘立明，相 梅，胡 兵

(山东中医药大学附属眼科医院 山东济南250002)

飞秒激光辅助白内障摘除术(FLACS)是白内障手术发展的新平台，尤其助力于屈光性白内障手术的发展，在一些特殊类型的白内障手术中也有显著优势，可有效减少手术并发症，给患者带来更好的术后视觉质量[1]。手术室的有效管理是确保手术安全开展的重要因素之一。“结构-过程-结果”三维质控管理模式由美国著名学者Avedis Donabedian首先应用于医疗护理服务质量评价领域[2]。结构性指标包括护理服务项目的组织架构、人力、物力等资源配置；过程控制是将结构属性运用到护理实践，不断提升护理质量的各种方法；结果强调的是过程控制带来的结局表现，是评价结构指标和过程控制实施是否有效的重要考核指标。该模式已在不同护理领域的质控活动中取得良好效果。阮思美等[3]研究表明，手术室开展三维质控管理模式可促进手术室护理质量持续改进。我院于2013年底引入Alcon公司的LenSx飞秒激光仪，使用过程中发现手术室护士手术配合能力、设备利用率以及设备日常维护等方面存在不足，故将结构-过程-结果三维质控管理模式应用于FLACS，在设备日常维护、降低设备操作相关并发症、提高手术室护理满意度等方面均取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2020年12月31日我院实施FLACS患者作为研究对象。纳入标准：①术前经术者全面严密评估，符合FLACS适应证者；②研究期间行FLACS者。排除标准：①不宜行FLACS者；②各种原因取消FLACS者。将2017年1月1日～2019年12月31日实施“结构-过程-结果”管理模式前的175例患者设为对照组，男101例、女74例，年龄24～90(64.30±13.12)岁；受教育程度：初中及以下49例，高中及以上126例；右眼手术93例，左眼手术82例。将2020年1月1日～12月31日实施“结构-过程-结果”管理模式后的175例患者设为观察组，男85例、女90例，年龄14～92(63.58±13.28)岁；受教育程度：初中及以下44例，高中及以上131例；右眼手术92例，左眼手术83例。两组患者性别、年龄、受教育程度等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统护理模式。术前1 d在病区对患者进行固视训练，向患者详细介绍术中注意事项。术日晨开启LenSx操作平台，记录术间温湿度和激光能量。协助患者平躺于手术台上，盖被保暖；术前5 min术眼结膜囊点0.4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，3 min后加强1次表面麻醉剂。协助医生安装患者接口(PI)，配合医生操作步骤相应调整设备至各功能模式，完成DOCK、SUCTION、飞秒激光撕囊、预劈核等手术步骤。所有手术固定2名巡回护士配合医生完成。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施“结构-过程-结果”三维质控管理模式。①结构控制管理：分析我院手术室FLACS专项管理现况，对手术开展情况及手术室护理配合情况进行实际考察与访谈，制订FLACS手术室护理管理方案。成立质控小组，护士长任组长、手术室N2及以上层级护理人员任组员，学习三维质控管理模式理论知识，不定期召开护理质量与安全管理研讨会，针对工作中存在的问题及不良事件及时进行总结分析与改进；培养器械护士梯队结构日趋合理。②过程控制管理：a.设专岗管理术间环境和设备，制订岗位职责。调节术间温度19～21 ℃，相对湿度35%～45%，每天记录。温湿度不达标时需查找原因并进行调整。b.确保LenSx激光设备每周至少开机1次，开启持续时间≥30 min，每次开机均记录自检能量值并与上次能量进行比较，若两次能量差值超过10%需汇报护士长并申请工程师维护校正。c.采用情景模拟、PBL培训和经验分享等方式对手术室护士进行培训与考核，快速提升手术室护士的手术配合能力。邀请设备技术专员对手术室护士开展不同主题的培训；使用模拟眼在“培训”模式下模拟医生的手术操作流程，换位“医生”角色体会对护理配合的需求；邀请高年资跟台护士讲解跟台经验；查阅相关文献，组织开展文献深度阅读活动，提升对疾病和手术操作内涵的再认识，解答工作中存在的困难和疑虑；要求N2及以上层级护士必须熟悉设备性能及工作原理、掌握各操作界面英文释义及常见的系统推送信息英文释义。d.编制图文结合手术操作标准流程,将常见报错信息及解决方案制成备忘录，便于手术室护理人员查阅。e.强化手术室护士对手术体位、眼位、术前健康教育、手术场景适应性训练和术中正向引导等基础护理活动重要性的认识，提升执行力[4]。f.手术场景适应性训练方法。患者自然平躺于手术床，盖被保暖，调整头架角度和(或)患者头位，使术眼角膜保持水平位，手术床高度调整至激光臂可操作范围，将设备的内、外照明均调整为术中常用亮度(一般为20%～30%)，移动激光臂使PI降至术眼上方3 cm左右，嘱患者双眼同时睁开注视正前方指示灯圈的中心位置保持30 s不动[5]，若眼位有偏斜应引导患者小幅度转动眼球至角膜水平位。③结果控制管理：不定期抽查、考核护理人员配合手术的能力，如现场查看设备操作熟练程度、术中如何正向引导患者等；对患者和手术医生进行问卷调查或访谈，及时查证修订手术过程中存在的护理问题，提高护理人员手术配合能力和主动服务意识。

1.3 质量控制方法 研究期间手术室护理人员无调整，所有手术均由同一名手术医生完成。研究期间飞秒激光仪均使用Alcon公司LenSx操作平台。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.4 评价指标 比较两组PI尝试对接次数、设备利用率、故障报修率及结膜下出血发生率。设备利用率(%)=每组手术例数/抽样期间工作日天数×100%。故障报修率(%)=故障报修设备科次数/每组手术例数×100%。比较两组设备利用率。

2 结果

两组PI尝试对接次数、设备利用率、故障报修率及结膜下出血发生率比较见表1。

表1 两组PI尝试对接次数、设备利用率、故障报修率及结膜下出血发生率比较

3 讨论

与传统白内障超声乳化摘除术相比，FLACS创伤更小，术后角膜水肿反应更轻，尤其在撕囊质量方面具有明显的优越性。有研究显示，飞秒激光辅助技术对术后视力和视觉质量并没有明显帮助[6-7]。这种争议以及高昂手术费用、较长学习曲线、需要更多时间、患者沟通等问题均不同程度地限制了该手术方式的开展[8]。本研究统计分析2017年以来我院FLACS开展情况，对照组设备利用率(23.91%)较低，分析与上述原因有关。

飞秒激光设备要求手术室内空气需达到GB15982-2012中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准，且温湿度相对稳定在规定范围内[9]。通过修订设备管理流程，将“手术当日”观察记录环境温湿度调整为“每日”进行动态监测，确保每周至少开机1次，两组设备故障报修率比较差异有统计学意义(P=0.032)。本研究观察组2次设备故障报修均为无手术开机维护时护士发现，及时与医生沟通，设备维修期间暂停开展FLACS。通过加强细节管理，不仅可有效降低故障报修率，还可提前发现故障及时处理，避免出现设备故障导致手术取消，提升患者的就医体验。

本研究结果显示，两组PI尝试对接次数、结膜下出血发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结膜下出血的发生与重复docking、负压吸引时间延长、患者年龄、手术医生的熟练程度有关[9]。本研究手术均由同1名经验丰富的手术医生完成，基本排除操作医生前100例学习曲线的干扰[10]。术前对患者进行充分健康教育、取得良好配合可以有效减少PI尝试对接次数，以较低负压吸引力量和较短负压吸引时间完成手术[11-12]。要求器械护士认真执行术前眼位评估、健康教育和固视训练，尤其是手术场景适应性训练；PI距离角膜3 cm左右时告知患者接下来的负压吸引让眼睛有压迫感、看不清或看到白茫茫一片，属正常现象，双眼睁大保持不动即可；激光扫描开始后根据设备倒计时进度条整数报数的方式给予患者积极导向。手术室护士实施的个性化、精准化护理措施可以帮助患者获得认知、生理、心理层面的舒适，使其平稳配合完成手术[13]，减少PI尝试对接次数及术中对抗性眼位的发生，降低结膜下出血等并发症发生率，与任永霞等[4-5]研究结果一致。

分析影响手术室护士FLACS手术配合能力的原因：设备利用率低，设备操作的学习曲线延长；对设备特性及工作原理掌握较少，影响设备日常维护效果，不利于开展个性化围术期健康教育；LenSx英文版操作系统增加了护理人员处理设备相关应急事件的难度；与传统白内障摘除术相比，行FLACS患者对手术有更高的期望值。因此，应积极开展不同形式的培训与考核，加强手术配合的过程控制，提升配合熟练程度，手术室护士配合手术的信心和意愿明显提升，对操作系统的信息解读能力和应急事件处理能力有不同程度的提高，器械护士人数由固定2人发展为10人可胜任的合理梯队。本研究通过护士结构调整和手术过程精细化管控，手术室护理满意度和设备利用率均提升，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明手术室护士岗位胜任力不仅影响手术室护理满意度，同时也在一定程度上影响着手术医生开展新技术的意愿。

综上所述，“结构-过程-结果”三维质控管理模式可有效降低FLACS设备故障报修率，提升设备利用率，降低设备操作相关的结膜下出血发生率，值得临床推广。