刺络放血疗法联合加味身痛逐瘀汤治疗气滞血瘀型神经根型颈椎病的疗效及对血清炎症因子和椎-基底动脉血流动力学的影响

苏代祥 彭一华 田永飞 汪玉瑶

(湖北省钟祥市人民医院康复医学科，湖北 钟祥 431900)

神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是因刺激或压迫脊神经根所致支配区域感觉、运动及反射障碍，现代医学多采用非甾体抗炎药、神经阻滞剂、肌肉松弛剂等对症治疗，整体疗效不太理想[1]。CSR属中医学项痹、颈肩痛等范畴，气滞血瘀是CRS主要证型，肝肾亏虚、气血不足为其发病内在原因，外邪侵袭、劳损、外伤属于发病重要诱因，治以行气活血、通经止痛为主[2]。刺络放血疗法通过刺破特定穴位，能疏通经络，调畅气血，平衡阴阳[3]。身痛逐瘀汤源自清·王清任《医林改错》，有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿功效[4]。刺络放血疗法、口服中药汤剂可通过外源性刺激、内源性调节发挥协同作用机制，保证中医联合治疗颈椎病效果最大化[5]。相关研究表明，CRS为炎症性浸润性颈椎疾病，椎-基底动脉供血供氧障碍。拮抗炎症浸润、改善血流动力是治疗CRS的关键[6-7]。2019年6月至2021年5月，我们应用刺络放血疗法联合加味身痛逐瘀汤治疗气滞血瘀CRS患者40例，并与刺络放血疗法治疗40例对照，观察临床疗效及对血清炎症因子和椎-基底动脉血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[8]中CRS的诊断标准，伴有手臂麻木或疼痛等典型神经根症状；压顶试验及臂丛牵拉试验阳性。X线正位摄片显示钩椎关节增生；侧位摄片显示生理曲度消失或变直。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中CRS气滞血瘀型诊断标准，主症：肩颈臂疼痛，颈部压痛，颈项活动不利；次症：肢体麻木，肢体活动不利，畏寒肢冷；舌脉：舌质黯紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。符合3项主症、2项主症+2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准；年龄25～60岁；无其他疼痛类疾病；治疗前1个月未接受同类治疗者；本研究经医院医学伦理委员会批准(20190425)；告知研究事项后，患者或家属均自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并严重心、肝、肾及造血系统疾病者；妊娠期及哺乳期妇女；其他原因所致椎管狭窄或神经根压迫者；相应穴位处皮肤红肿或破溃者；对本研究方法或药物过敏者。

1.1.4 剔除、脱落标准 依从性差自动退出者；出现严重不良事件中断试验者；病历资料不全者。

1.2 一般资料 全部80例均为我院康复医学科患者(门诊52例，住院28例)，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男23例，女17例；年龄32～60岁，平均(45.12±6.34)岁；病程4～14个月，平均(8.45±1.21)个月。对照组40例，男26例，女14例；年龄25～56岁，平均(44.23±6.26)岁；病程3～12个月，平均(8.18±1.30)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组均予常规西药治疗。甲钴胺片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20050168)0.5 mg，每日3次口服；环双氯芬酸钠缓释片(四川华新制药有限公司，国药准字H19991402)0.1 g，每日1次口服。

1.3.1 对照组 刺络放血疗法。根据疾病部位，取颈夹脊、阿是穴、大椎、曲泽(双侧)、肩髃(双侧)、肩井(双侧)、天宗穴(双侧)，每次2～3穴。穴位常规消毒后，使用2.6 mm华佗牌三棱针(苏州医疗用品厂有限公司)直刺穴位迅速起针，再行拔罐治疗5～10 min。去罐后穴位消毒，敷以创口贴。根据患者体质、病情控制放血量10～50 mL，每周治疗2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用加味身痛逐瘀汤。药物组成：川芎15 g，当归15 g，香附15 g，秦艽10 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝10 g，五灵脂10 g，羌活10 g，地龙10 g，没药6 g，甘草6 g。上肢疼痛麻木甚者，加桑枝10 g、桂枝10 g；颈肩痛甚者，加姜黄10 g；伴气虚者，加黄芪30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制订中医证候评分，3项主症采用0、2、4、6评分，3项次症采用0、1、2、3评分，总分0～27分，分值越高说明症状越严重。②治疗前后采集患者空腹肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清炎症因子白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量。③采用CDS-9000经颅多普勒超声血流分析仪(北京精博电子仪器研究所)检测椎-基底动脉(左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉)血流动力学指标,包括收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、平均血流速度(Vm)，计算血管搏动指数(PI)。

1.5 疗效标准 临床痊愈：临床症状及体征消失，中医证候减分率≥95%；显效：临床症状及体征基本消失或明显改善，95%>中医证候减分率≥70%；有效：临床症状及体征有所改善，70%>中医证候减分率≥30%；无效：临床症状及体征无改善甚至加重，中医证候减分率<30%[9]。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后肩颈臂疼痛、颈部压痛、颈项活动不利、肢体麻木、上肢活动不利、畏寒肢冷评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.2 2组治疗前后血清炎症因子含量比较 2组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，IL-10含量较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于对照组(P<0.05)，IL-10含量高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清炎症因子含量比较

2.3 2组治疗前后椎-基底动脉血流动力学指标比较 2组治疗后左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉PSV、EDV、Vm均较本组治疗前升高(P<0.05)，PI较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉PSV、EDV、Vm均高于对照组(P<0.05)，PI低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后椎-基底动脉血流动力学指标比较

2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97.50%(39/40)，对照组总有效率82.50%(33/40)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

3 讨论

我国颈椎病患病人数保守估计超过1亿，CSR约占60%～80%[10]。其病理基础为颈椎椎间盘退行性改变或继发性改变刺激(或压迫)神经，导致颈肩部疼痛、肢体麻木[11]。现代医学采用抗炎镇痛、营养神经、扩张血管等治疗，短期有一定疗效，但长期服用不良反应较多，且停药后有复发的风险[12]。

CSR属中医学痹证、项痹等范畴，《素问·痹论》云“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，隋·巢元方《诸病源候论》载“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也……邪客关机，则使筋挛；邪客于足太阳之络，令人肩背拘急也”，宋·严用和《济生方·痹》载“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。说明素体虚弱、正气不足是CRS发病的内在原因。外感风寒湿邪，痹阻经脉，气血运行不畅，则致瘀血凝滞。隋·巢元方《诸病源候论》“血之在身，随气而行……血行失度，随伤损之处，即停积”，明·龚廷贤《寿世保元》云“积劳受损，经脉之气不及贯串”，说明劳损是气滞血瘀的重要诱因。刺络放血疗法的理论基础源于《内经》“血实宜决之，菀陈则除之”。通过刺破颈夹脊、阿是穴等特定穴位，能“出恶血，泄热毒，通经脉，调血气”，达到改善颈椎血液循环障碍、消除病理性疼痛、拮抗过度炎性反应、治疗CSR疾病目的[13]。

加味身痛逐瘀汤中川芎性温味辛，行气活血，祛风止痛；香附性平味辛，行气解郁，调经止痛；没药性平味辛，理气活血，化瘀止痛。三者共为君药，共奏行血活血、祛瘀止痛之功。当归补血活血，调经止痛；桃仁活血祛瘀，润肠通便；红花活血通经，散瘀止痛。三者共为臣药，可助君药活血化瘀、通络止痛之功。秦艽清热祛湿，舒经通络；牛膝逐瘀通经，滋补肝肾；五灵脂活血止痛，化瘀止血；羌活散寒解表，除湿止痛，地龙清热熄风，活络通痹。五者共为佐药，可助君药、臣药活血化瘀、除湿通络之功。甘草调和诸药，为使药。全方行气活血为主，散瘀止痛为辅，标本兼顾，气血并重，共奏行气活血、散瘀通络、通痹止痛之功。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，肩颈臂疼痛、颈部压痛、颈项活动不利、肢体麻木、上肢活动不利中医证候评分及总评分均低于对照组(P<0.05)，说明刺络放血疗法联合加味身痛逐瘀汤治疗气滞血瘀型CSR效果肯定。

炎性刺激是CSR发病的主要病理基础，颈椎退行性病变与各种炎症因子长期刺激密切相关。IL-1β可通过诱导酪蛋白酶mRNA增加、分解椎间盘蛋白多糖含量等途径，参与早期颈椎退行性病变过程[14]。IL-6可通过激活椎间盘基质降解酶活性、削弱纤维环保护等途径，诱导椎间盘病理效应。TNF-α既能加重颈椎间盘退变，又能诱导神经根髓鞘损伤[15]。IL-10可抑制前炎症细胞因子的合成，保护受损颈椎功能[16]。同时炎症因子会增强神经末梢感受器敏感性，降低痛感阈值[17]。刺络放血疗法选择敏感穴位，能快速改变炎症初期血管充血状况，排除过度分泌炎症介质，重建受损毛细血管功能[18]。现代药理研究证实，川芎主要提取物(川芎内酯A、Z-藁本内酯、新蛇床内酯)可通过核转录因子-κB(NF-κB)、Janus激酶(JAK1、JAK2、JAK3)等信号通路，抑制IL-1β、IL-6、TNF-α表达[19]。川芎嗪可通过腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)/NF-κB、核因子E2相关因子2/血红素氧合酶-1(Nrf2/HO-1)信号通路，抑制哮喘模型小鼠气道炎性反应[20]。香附中有效成分α-香附酮可通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、IL-17通路，拮抗胃肠道疾病氧化应激反应[21]。网络药理学研究证实，身痛逐瘀汤可通过NF-κB、IL-6作用靶点，抑制腰椎间盘突出症模型大鼠炎性反应[22]。本研究结果显示，治疗组血清IL-1β、IL-6、TNF-α含量均低于对照组(P<0.05)，IL-10含量高于对照组(P<0.05)，说明刺络放血疗法联合加味身痛逐瘀汤可从外源性刺激、内源性调节形成协同机制，更能有效抑制气滞血瘀CSR患者炎症浸润程度。

脑供血障碍是CSR患者的主要病理特征，主要表现为椎-基底动脉PSV、EDV、Vm降低，PI升高，气滞血瘀型CSP患者表现得尤为明显[23]。刺络放血疗法的作用机制是出恶血，通经脉，及时准确地纠正血液循环障碍[24]。一项基于数据挖掘(1000首方剂)的神经根型CSR辨证用药规律表明，川芎使用频次高居所有单药第2位，15个核心药物组方中8个使用到川芎[25]。川芎-香附配伍能呈剂量依赖性地改善偏头痛模型大鼠脑血流量，促进血液循环[26]。身痛逐瘀汤主治气血痹阻经络，功在活血化瘀、通络止痛。临床研究也表明，针灸联合身痛逐瘀汤能够改善颈性颈椎病所致肢体麻木患者血流动力学水平[27]。本研究结果显示，2组治疗后左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉PSV、EDV、Vm均较本组治疗前升高(P<0.05)，PI较本组治疗前降低(P<0.05)；治疗组治疗后左侧椎动脉、右侧椎动脉、基底动脉PSV、EDV、Vm均高于对照组(P<0.05)，PI低于对照组(P<0.05)，所得结论支持上述文献观点。

综上所述，刺络放血疗法联合加味身痛逐瘀汤能抑制气滞血瘀型CSR患者炎症浸润程度，调节血流动力学水平，进而改善中医临床症状与体征，提高疗效，值得临床推广应用。