绝经后骨质疏松症中医临床实践指南编制要点解读

姜俊杰 刘峘 谢雁鸣* 魏戌 申浩 章轶立

1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700 2.中国中医科学院望京医院，北京 100102 3.北京市丰台区长辛店社区卫生服务中心，北京 100072 4.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院，南京 210023

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性到了绝经期，卵巢功能衰退，雌激素水平下降，从而导致骨吸收大于骨形成，出现低骨量和骨组织的显微结构退行性变，骨脆性和骨折易感性增加[1]。有研究表明，中国女性随年龄增加患病率逐渐增加，在50～59岁骨质疏松症患病率为34.2%，60～69岁女性为40.8%，70～79岁女性为50.8%，80～89岁女性为58.6%[2]。中医药治疗PMOP能够改善症状，增加骨密度，提高生存质量，且安全性良好，具有其优势与特色[3]。因此，寻找中药治疗绝经后骨质疏松症证据，制定绝经后骨质疏松症中医临床实践指南(以下简称“本指南”)，具有非常重要的临床和社会意义。为了使广大指南使用者深入了解本指南，也使编制过程更为透明，现解读编制过程中的要点问题。

1 临床问题/结局指标的收集与遴选

本指南临床问题的确定遵循国际规范，一般分为3轮调查。本指南制定过程中，第一轮是收集本指南需要解决的临床问题，第二轮是对第一轮收集的临床问题进行重要性评分，第三轮是通过共识会议法，确定临床问题及结局指标[4]。具体方法与流程见表1。

表1 绝经后骨质疏松症中医临床实践指南临床问题遴选方法与流程Table.1 Selection method and process of clinical questions in TCM clinical practice guidelines for postmenopausal osteoporosis

2 证据获取

2.1 证据检索

证据检索结果决定指南证据的来源，是指南制定的关键步骤。首先，检索词的设置要以临床问题为导向，包括疾病相关检索词、干预措施相关检索词。本指南检索策略为：检索中英文文献数据库[5]，数据库名称见图1。检索的起止日期为各个数据库建库至2019年5月29日。检索词主要包括：绝经后骨质疏松、更年期骨质疏松、骨痿、骨痹、骨空、骨缩；中医、中药、草药、民族药、传统药、中西医结合、成药、汤药、艾灸、灸法、推拿、刮痧、拔罐、电针、耳豆、穴位、心理、按摩、针刺、耳针；独活寄生汤、金匮肾气、左归、右归、身痛逐瘀汤、坤宝丸、防跌倒。检索结果见图1。

2.2 文献筛选

在使用Notexpress进行文献的合并与去重后，需筛选文献。纳入标准：①研究对象是绝经后骨质疏松症患者；②文献内容符合本指南既定的临床问题，即绝经后骨质疏松症的中医理论、中医证型、中医治疗(包括中药、针灸、推拿等)、心理治疗、预防(太极拳、五禽戏、八段锦)，绝经后骨质疏松症的典型症状、病因及危险因素、预防措施、随访、并发骨折时的处理；③研究类型包括文献研究(系统评价、文献计量、传统综述)、临床研究(随机对照研究、非随机对照研究、病例对照研究、队列研究、个案报道等所有临床研究)、中医理论研究等。排除标准：①动物实验；②细胞实验；③重复文献。

2.3 文献分类

2.3.1一次分类：一次分类是按照文献内容对中英文文献进行分类，目的是便于分门别类查阅文献。分为中医治疗、中医理论、证候、危险因素、骨折、预防、随访、其他8个方面的文献。共得到中医治疗文献521篇，中医理论文献118篇、证候文献79篇、危险因素文献53篇、骨折文献41篇、预防文献90篇、其他文献2篇。

2.3.2二次分类：二次分类是将中医治疗文献521篇按照文献类型分类，分为随机对照研究、非随机对照研究、随机对照研究的系统评价、传统综述、队列研究、病例对照研究、系列病例报道、个案报道。不同的研究类型代表不同的证据等级，因此，为区分证据质量进行二次分类。结果为：随机对照研究325篇，非随机对照研究31篇，系统评价17篇，传统综述92篇，观察性研究(自身前后对照)56篇。

2.4 文献再筛选

通过阅读摘要或全文的方式，纳入指南需要的文献。将以上治疗方面的随机对照研究325篇、随机对照研究的系统评价17篇再次进行筛选，最终纳入系统评价1篇，随机对照研究114篇，其中，用于制作系统评价的69篇，直接作为证据的45篇。

2.5 文献筛选流程

文献筛选流程如图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

3 证据质量评价

将筛选得到的证据进行质量评价，评价原则为GRADE。首先，按照临床问题，将证据分类。其次，每个临床问题的相关证据中，以干预措施为纲，结局指标为目，对每一个干预措施中的每个结局指标涉及的证据进行质量评价[6]。证据质量评价标准为GRADE。证据质量的降级因素包括：偏倚风险、间接性、异质性、不精确性、发表偏倚。对于每种降级因素的评价分为“严重、不严重、无”3种情况。若评价为“严重”，则列出评价依据，用字母a～d表示，分别代表4种评价依据，详见表2。因所有证据均涉及降级因素，故升级因素不适用。基于该原则将证据分为高、中、低、极低4个等级，并列出证据概要表，样式见表2。

表2 证据概要表样式Table.2 Table style of evidence summary

4 推荐意见形成

依据GRADE原则形成推荐意见[7]。推荐强度的6个影响因素是：证据质量、疗效、不良反应、经济性、患者的可接受度、其他。综合考虑，再形成推荐强度。推荐意见的强度分为强、弱两级。因此，推荐意见种类分为5种：强推荐、弱推荐、不确定、弱不推荐、强不推荐。总结每个证据的具体信息、分析结果等，以临床问题为纲，干预措施为目，制成推荐意见表，样式见表3。填表人可根据表中的已知信息，给出推荐意见，并填写依据。

表3 推荐意见表样式Table.3 Recommended comment table style

需要说明的是，中医药文献的证据质量普遍偏低，但并不等于中药本身的疗效不佳。因此，需要专家结合他们的临床经验进行全面评估，形成推荐意见。而不要因为证据质量级别偏低，过于影响推荐意见结果。

通过共识会议形成推荐意见，根据GRADE网格计算规则计算推荐意见投票结果[7]。除了“不确定”以外的任何一格票数超过50%，则达成共识，可直接确定推荐方向及强度；如果“不确定”某一侧两格总票数超过70%，则达成共识，可确定推荐方向，推荐强度为“弱”；其余情况视为未达成共识，共识推荐进入下一轮投票，投票不超过3轮。总结推荐意见结果，形成推荐意见结果表，样式见表4。

表4 推荐意见结果表样式Table.4 Table style of recommendation results

5 小结

本指南的制定过程在遵循国际规范的前提下，充分突出中医药特色。如临床问题的选择中，纳入证候分型、预防手段，以及非药物疗法等。检索词设置方面，除西医病名绝经后骨质疏松、更年期骨质疏松外，亦纳入中医病名，骨痿、骨痹、骨空、骨缩等。在推荐意见形成时，不以证据质量为主要影响因素，而是在充分考虑经典名方等方药临床疗效的基础上，形成推荐意见等级。本文阐述绝经后骨质疏松症中医临床实践指南的主要编制过程，并进行解读，以期为今后中医临床实践指南的制定提供参考依据。