孤立性颅内髓系肉瘤1例分析

汪丁枝，吕小林，万腊根

南昌大学第一附属医院检验科，江西南昌 330006

髓系肉瘤(MS)是一种由原始或幼稚髓系细胞浸润骨髓以外组织器官而形成的肿瘤团块[1]，根据瘤细胞浸润的性质分为白血病性MS、原发性MS和孤立性MS(IMS)[2]，IMS临床上极为罕见，占MS的1%～2%[3]，受累的部位以淋巴结、皮肤、骨骼、睾丸及中枢神经系统等为主[4]，由于IMS患者肿瘤细胞未浸润骨髓及外周血，仅引起局部组织器官功能异常，因而极易造成临床误诊。现就本院收治的1例颅内IMS患者诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者，男，19岁，于2021年1月18日突发头痛，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院，主诉呕吐物为胃内容物，休息后无缓解，无肢体抽搐，急查头颅MR示右侧颞部及左侧颞顶部多发占位，临床拟诊断为“脑膜瘤”，为进一步诊治入住本院。患者既往健康，发育良好，否认结核病、高血压、糖尿病等病史，体格检查：体温36.7 ℃，心率 82次/分，呼吸频率 20次/分，血压140 mm Hg/80 mm Hg，神志清楚，语言流畅，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表无淋巴结肿大，心、肺、腹部查体未见异常，脊柱及四肢无畸形。实验室检查：白细胞计数(WBC)3.4×109/L、红细胞计数(RBC) 3.99×1012/L、血红蛋白(Hb)119 g/L、血小板计数(PLT)119×109/L、中性粒细胞百分比(N)0.38、淋巴细胞百分比(L) 0.55、单核细胞百分比(M)0.07；D-二聚体(D-D)0.88 mg/L、凝血酶原时间(PT)11.1 s、活化部分凝血酶时间(APTT)28.8 s、纤维蛋白原(Fbg)2.21 g/L、凝血酶时间(TT)18.0 s；丙氨酸氨基转移酶(ALT) 16.7 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)28.7 U/L、总胆红素(TBIL) 11.0 μmol/L、间接胆红素(DBIL) 1.7 μmol/L、总蛋白(TP)56.7 g/L、清蛋白(ALB) 40.4 g/L、球蛋白(GLB)16.3 g/L、谷氨酰转肽酶(GGT)11.0 U/L、碱性磷酸酶(ALP)52.9 U/L、肌酐(Cr) 49.9 μmo/L、血尿素氮(BUN)5.8 mmol/L、尿酸(UA) 259.5 μmol/L、血糖(GLU) 4.92 mol/L；甲胎蛋白(AFP)4.97 ng/mL、癌胚抗原(CEA)1.20 ng/mL、糖类抗原(CA)125 4.98 U/mL、CA153 17.41 U/mL、CA199 7.99 U/mL、神经元特异性烯醇化酶(NSE)14.22 ng/mL、铁蛋白(FER)232.50 μg/L；自身抗体、脑脊液检测结果均正常；心电图(ECG)示窦性心律；胸部CT及腹部彩超示肺、肝、胆、脾等脏器未见明显异常；头部磁共振(MRI)检查示右侧颞叶、左侧颞叶、左侧枕部分别有3.2 cm×1.6 cm、2.0 cm×0.9 cm、2.8 cm×1.8 cm类圆形占位影，冠状位示颅内多发肿块与颅骨、硬脑膜广基相连，颅脑磁共振静脉成像(MRV)示上矢状窦局部显示不清，考虑多发脑膜瘤累及上矢状窦。结合患者体征及各项检查结果，临床诊断为“脑膜瘤”。于2021年1月28日在全身麻醉下行左顶叶肿瘤切除术。术后病理细胞学检查示：肿瘤细胞呈弥漫片状分布，肿瘤细胞异质性较大，胞体大小不一，形态不规则，细胞核呈卵圆形或多核畸形，核仁显隐不一；另外可见少量嗜酸性粒细胞，见图1。

图1 左顶枕硬膜病理组织细胞学检查结果(HE染色，×200)

免疫组化检测结果见图2，LCA+，CD13+，CD117散在+，CD33+，CD61+，CD38+，CD43+，CD163+，CD68+，Lyso部分+，MPO少许+，Vimentin部分+，Ki-67部分+，CK-，EMA-，S-100-，CD1a-，CD34-，TdT-，CD15-，CD30-，CD14-，CD25部分+，CD3-，CD7-，CD138-，CD20-，Langerin-，NSE-。病理诊断结果为“颅内MS”。复旦大学附属华山医院病理会诊报告示：(左顶枕硬膜)造血系统(髓系)恶性肿瘤，建议进行外周血与骨髓检查。后期细胞形态学、骨髓病理及细胞免疫分型、融合基因检测均示外周血及骨髓未见肿瘤细胞浸润，综合患者体征及检查修正诊断为“颅内IMS”，确诊后临床医生欲予以腰穿+鞘内注射阿糖胞苷和地塞米松预防中枢神经系统白血病治疗，但患者拒绝化疗，要求出院。

注：A为POX(×40)；B为CD33(×40)，C为CD13(×40)。图2 免疫组化检测结果

2 讨 论

MS又名绿色瘤，1811年BURNS首次报道该疾病，2001年世界卫生组织(WHO)将其纳入髓系肿瘤并命名[5]，白血病性MS多继发于急性髓性白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)及骨髓增生异常综合征(MDS)等骨髓增殖性疾病，IMS患者其髓系肿瘤细胞仅浸润骨髓以外组织器官，发病率极低，约为1/500 000[6]，IMS可发生于全身各部位，其中以皮肤、骨骼、淋巴结、胃肠道等组织为主，中枢神经系统的IMS发病率较低，以颅顶部为主，好发于儿童和青年人。由于IMS患者临床仅表现为骨髓以外组织孤立性肿块，造成局部病变部位组织浸润压迫症状，如胸痛、头晕、呕吐、声音嘶哑等，而无血液病表现，因而极易漏诊、误诊[7]。本案例中患者为青年男性，突发头痛伴恶心呕吐，头颅扫描示颞部及颞顶部结节，血常规、骨髓细胞学等检测基本正常，临床拟诊“脑膜瘤”。由于IMS属于血液系统恶性实体肿瘤，无骨髓及外周血侵犯，极易误诊为淋巴瘤、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤等疾病，目前病理组织活检及细胞免疫组化为诊断IMS的主要检查方法，流式细胞术有益于进一步提高MS诊断率，资料显示MS患者病理组织中可见细胞伴随髓系分化及嗜酸性粒细胞比例升高，TRAWEEK等[8]研究显示MPO、CD20、CD43、CD68等指标可以成功识别96%的MS，因而对于临床疑似MS患者应联合多项免疫组化检测结果进行鉴别，以防误诊。本例患者外周血细胞及骨髓细胞检查示细胞数量及细胞形态基本正常，左顶枕硬膜病理切片示肿瘤细胞呈弥漫片状分布，嗜酸性粒细胞易见，肿瘤细胞表达CD13、CD33、CD43、CD68、Lyso、MPO，而CK、EMA、S-100、CD3、CD7、CD138、CD20、NSE均为阴性，影像学检查示头颅为肿瘤浸润唯一部位，因而符合IMS诊断。由于IMS的罕见性和复杂性，目前尚无标准的治疗方案，世界卫生组织建议IMS的治疗应与AML等同对待[9]，现行的治疗主要有放疗、手术、化疗及骨髓移植等治疗方案[10]，其中放疗及手术治疗均为局部治疗方案，若仅实施此类方案治疗患者易于进展为急性白血病，规范化疗及骨髓移植患者则可获得较长的缓解期。KAUR等[11]的研究结果显示，67%仅接受手术或放疗方案治疗的MS患者两年内均进展为AML，而接受造血干细胞移植的患者则可长期处于缓解状态。由此可见对MS患者积极予以化疗方案治疗，并择机实施造血干细胞移植治疗，可提高患者长期生存率。

IMS是一种罕见血液系统恶性实体肿瘤，缺乏特异性临床特征，误诊率高，极易进展为AML，早期诊断及规范化疗可延长患者生存期，若条件允许择机行造血干细胞移植则有益于明显改善患者预后。