术前联合术毕胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后早期康复质量的影响*

王若菡,康 慷,李 冰,孟 星,袁景丽,张加强,张 伟

(河南大学人民医院麻醉与围术期医学科，郑州 450003)

肺癌在我国发病率高，肺癌根治术是重要的治疗手段,但其具有创伤大、应激反应剧烈和术后并发症高等特点，影响患者术后恢复。不同麻醉方式对患者的术后恢复质量产生重要影响[1]，胸椎旁神经阻滞广泛用于胸科手术，对术后康复具有积极意义[2],但阻滞的最佳时机尚无定论[3]。本研究评价不同时间点胸椎旁神经阻滞对胸腔镜肺癌根治术患者术后早期康复质量的影响，为患者术后早期快速康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行双孔胸腔镜肺癌根治术(肺叶切除术+淋巴结清扫术)患者150例，年龄25～64岁，体重指数(BMI) 18～24 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。纳入标准：无慢性疼痛病史，无近期手术史，近3个月未使用镇痛药，肝肾功能未见异常。采用随机数字表法分为术前胸椎旁神经阻滞组(A组)、术毕胸椎旁神经阻滞组(B组)、术前联合术毕胸椎旁神经阻滞组(C组)，每组50例。本研究已获本院伦理委员会批准[(2019)伦审第(41)号]，患者或家属签署知情同意书。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 方法

常规禁食禁饮，无术前用药。入室吸氧并开放外周静脉，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，局部麻醉行桡动脉穿刺置管。

3组患者在不同时间点超声引导下行胸椎旁神经阻滞。A组术前T4,6两点胸椎旁神经阻滞，每点各10 mL；B组术毕T4,6两点胸椎旁神经阻滞，每点各10 mL；C组术前和术毕T4,6两点胸椎旁神经阻滞，每点各5 mL。注入的局部麻醉药物为罗哌卡因，终浓度均为0.5%。

取手术体位，常规消毒铺巾，S-Nerve超声(美国索诺声公司)引导下进行神经阻滞，右手持针采用胸椎旁长轴平面内技术进行穿刺，针尖到达位置后注入局部麻醉药物，直视下胸膜下压以判断神经阻滞成功[4]。

依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg，插入双腔支气管导管，纤维支气管镜定位良好后行机械通气：氧流量2 L/min，潮气量(VT)6～8 mL/kg，呼吸频率(RR) 12～14次/分钟，吸呼比1∶1.5，单肺通气时RR 14～16次/分钟，吸入氧浓度100%，分钟通气量(MV)及其他通气参数不变，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg，气道峰压<25 cm H2O。

静脉输注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～1.0 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持脑电双频指数(BIS)值40～60，平均动脉压(MAP)和心率(HR)波动幅度不超过基础水平的20%，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持肌松。手术结束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，连接术后静脉镇痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg，背景剂量2 mL/h，单次给药剂量2 mL，锁定时间15 min)。

1.3 观察指标

采用中文版康复质量量表(QoR)评分[5]评估术前和术后第1、2、3天康复质量。以术后第1天康复质量评分为主要指标；术后第2天和第3天康复质量评分，术后3 d内恶心、呕吐发生率，术后3 d内补救镇痛[视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分时给予阿片类药物补救镇痛]的情况作为次要指标。

1.4 样本量估计

应用样本量在线计算软件(http://powerandsamplesize.com)计算样本量，根据预试验结果，A组术后第1天的QoR评分为(10.0±2.3)分，假设调整神经阻滞时机后将使QoR评分提高20%。按照把握度为90%，α=0.05，每组需样本量36例，按照20%脱落计算，最终每组纳入50例患者。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 各组QoR评分比较

与A组相比，B、C组患者术后第1、2天时QoR评分明显升高(P<0.05)；与B组相比，C组患者术后第1、2天时QoR评分明显升高(P<0.05)，见表2。

表2 各组术后不同时间点QoR评分分)

2.2 各组术后恶心、呕吐及补救镇痛情况

与A组比较，B、C组患者术后3 d内恶心、呕吐及补救镇痛的发生率明显下降(P<0.05)；与B组比较，C组患者术后3 d内恶心、呕吐及补救镇痛的发生率明显下降(P<0.05)。与A组比较，C组术后舒芬太尼用量降低(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者术后3 d内恶心、呕吐、补救镇痛发生率及舒芬太尼用量比较

3 讨 论

围手术期麻醉管理技术的改进和提高对于患者术后康复具有重要意义，超声引导下胸椎旁神经阻滞是在椎间孔神经根出口处注入麻醉药物以达到神经阻滞的效果。胸椎旁间隙为位于胸椎两旁的楔形间隙，内含脊神经根、胸神经背支、交通支、肋间神经、交感神经链、脂肪组织和肋间动静脉等结构[6]，胸椎旁神经阻滞可有效阻断该节段及周边相邻节段的交感神经、感觉神经和运动神经，阻断手术部位疼痛刺激的传入，可有效减轻疼痛水平及应激反应，能够较小地影响患者呼吸功能和循环，减少术后并发症，加速患者康复，该技术目前在胸科手术中广泛应用[7-8]。研究表明[9]，胸椎旁神经阻滞的早期应用效果如下：(1)可明显减少术中、术后阿片类药物用量及由此带来的苏醒延迟与呼吸抑制,加快患者苏醒拔管，减少肺部并发症的发生；(2)对于患者胃肠功能抑制的效应也大大下降,降低了恶心、呕吐及头晕的发生率；(3)缩短ICU停留时间和住院时间,降低住院费用,提高患者满意度。

但胸椎旁神经阻滞在临床应用中存在如下几个主要问题。(1)阻滞时机：目前超声引导下胸椎旁神经阻滞的实施对于胸科患者围手术期镇痛方案介入的时间，患者什么时候开始实施，早期干预能否改善预后尚不明确；(2)阻滞次数：胸椎旁神经阻滞多点法对患者的收益优于单点法[10-12]，但胸椎旁神经阻滞多次多点法与单次多点法对患者的风险收益尚无研究报道；(3)连续胸椎旁神经阻滞因存在导管不易固定、易打折及堵塞等问题，尚未在临床广泛应用。

术后康复涵盖的内容比较复杂，不仅包括疼痛和恶心呕吐等常见的不良反应，医务人员应该从更多维度全面评估术后康复质量。QoR评分分别从术后情绪、健康、社会功能、体力限制4个维度的变化来评估患者术后康复质量，较其他康复量表更为有效、易行[13]。本研究结果表明，与A组比较，B、C组术后第1、2天QoR评分明显升高，C组术后第1、2天QoR评分高于B组。这表明，术前联合术毕实施胸椎旁神经阻滞能更好地促进术后康复。

肺癌根治术创伤大，术后易发生镇痛不足和恶心、呕吐等不良反应，不利于术后康复。有研究结果表明，胸椎旁神经阻滞可降低肺切除术后恶心、呕吐的发生率[14]。本研究结果表明，与A组比较，B、C组患者术后3 d内补救镇痛率及恶心、呕吐发生率下降， C组患者术后补救镇痛率及恶心、呕吐发生率低于B组。表明与术前胸椎旁神经阻滞比较，术毕实施胸椎旁神经阻滞可减轻术后不良反应；进一步的研究表明，术前联合术毕实施胸椎旁神经阻滞能进一步改善术后镇痛水平，降低恶心、呕吐的发生率，提高患者术后康复质量。C组术后舒芬太尼用量和补救镇痛率均低于A组，其原因可能为术前联合术毕进行胸椎旁神经阻滞可更有效地减轻术后疼痛，减少阿片类药物应用[15]，更好地抑制术后应激反应[16]。

本研究结果表明，术后第3天的恢复质量3组间无明显差异，可能原因是胸椎旁神经阻滞的作用时间有限，其效应不能维持到术后第3天；尽管如此，由于术后第1天和第2天是患者早期下床活动的关键时期，术前联合术毕实施胸椎旁神经阻滞仍促进了患者的康复，可为后续的康复打下良好的基础。

综上所述，术前联合术毕胸椎旁神经阻滞可明显改善胸腔镜肺癌根治术患者术后的早期康复质量。