不使用抗肉毒毒素血清治疗A型肉毒毒素中毒的策略探讨

A型肉毒毒素作为一种面部年轻化常用的治疗药物，已被广泛应用于临床。近年来，因在非医疗场所使用非正规A型肉毒毒素美容而导致中毒的患者日渐增多。严重的A型肉毒毒素中毒可导致患者呼吸肌麻痹带来生命危险。抗肉毒毒素血清为A型肉毒毒素中毒的特效药，但大多数医院并不常备抗肉毒毒素血清，这使A型肉毒毒素中毒患者得到及时救治受到一定限制。本文通过回顾2016年3月-2018年12月笔者科室收治的23例A型肉毒毒素中毒患者的临床资料，介绍一种在不使用抗肉毒毒素血清的前提下治疗因注射美容导致A型肉毒毒素中毒的对症治疗方法。该方法简单易行，在各级医院都可及时实施开展，使患者能及时得到安全有效的救治。

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1 资料和方法

1.1 一般资料：2016年3月-2018年12月，解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学部整形修复科先后救治因注射“A型肉毒毒素”或含有“A型肉毒毒素”成分产品导致肉毒毒素中毒出现不同程度肌肉乏力3～7 d入院治疗患者共23例。男1例，女22例；年龄25～65岁；咬肌注射7例，全面部6例，上面部2例，双小腿8例；注射剂量＜100 IU 7例，100～299 IU 8例，300 IU以上8例；临床分型轻度7例，中度16例，重度0例。所有患者既往体健，无药物食物过敏史，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病等基础疾病，无传染病病史，无家族遗传病史。

这种帮倒忙的方式，是妈妈闯入了孩子的成长空间，并承担了本应该孩子自己承担的责任——因为磨蹭造成的后果。虽然结果是美好的，孩子上学没有迟到，作业按时完成，时间安排紧凑，但每一步都是在妈妈的保护伞下进行的，不是孩子自觉自愿的结果。长此以往孩子就会形成一种思维定式——虽然做事情会被妈妈骂，但只要我装听不到，妈妈什么都会替我做的。长期下去，妈妈只会越来越累，孩子也丧失自己锻炼的机会，不利于独立能力的培养。

1.2 明确诊断

根据患者病情程度分为轻、中、重度。轻度：主要以注射部位局部症状为主，可表现为上睑下垂、视力模糊、复视等，可伴有发力、头晕等症状。中度：除轻度症状，出现口咽部肌肉无力的症状，表现为吞咽困难，发音不清，饮水呛咳，咀嚼无力等。重度：除出现轻、中度症状外，还存在呼吸肌受累症状，表现为呼吸困难。

1.2.1 临床症状：有A型肉毒毒素产品注射史，近期无其他注射史或治疗史，于注射后逐渐出现上睑下垂、眩晕、复视、恶心、发音不清、胸闷憋气、呼吸及吞咽困难、饮水呛咳、腹胀便秘、小便乏力和上下肢活动受限等临床症状可明确诊断。

1.2.3 鉴别诊断：因患者就诊时出现吞咽呼吸受限、胃肠蠕动功能下降等症状均在3 d以上，大部分患者未曾到医院接受正规治疗，辅助检查可了解患者全身情况，有无酸碱失衡、有无感染等发生。将辅助检查结果及临床症状相结合后，可与重症肌无力、颈椎病、周期性麻痹、格林-巴利综合征等疾病进行鉴别诊断。

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1.2.2 辅助检查：行血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、IgG、IgE等免疫检查，除少数病例血清K

稍低，均无异常发现。行头颅CT、心脏彩超、胸片及心电图检查。

针对各系统的对症支持治疗，复视、胸闷、呼吸及吞咽困难、胃肠功能下降等一系列症状消失，肌力恢复。本次23例患者均未行抗肉毒毒素血清注射治疗，未行气管插管或气管切开治疗。随访6个月，均无后遗症及复发情况。

2 结果

1.3 治疗：明确患者所出现视物模糊、呼吸受限等一系列症状是因注射不合格A型肉毒毒素产品所致可实施以下治疗。①绝对卧床，降低肌肉过多耗能，可避免因眩晕、复视、肌力降低等原因而摔倒造成的二次伤害，坚持翻身叩背防止因呼吸道分泌物排除不畅发生坠积性肺炎甚至是窒息等并发症；②嘱患者流食或软食（富含粗纤维促进胃肠蠕动），若有吞咽困难或呛咳者应用鼻饲营养；③增强胃肠蠕动药物，必要时人工辅助排便；④持续低流量吸氧；⑤症状严重者应用地塞米松磷酸钠注射液10 mg；⑥维持水电解质平衡。给予ATP辅酶100 U、三磷酸腺苷二钠40 mg、维生素C 2 g和维生素B

200 mg，存在电解质紊乱者根据生化及血气分析检验结果补充相应电解质；⑦应用神经营养药物如甲钴胺500 μg口服3次/天；有眼部症状者可新斯的明眼药水或盐酸奈甲唑林眼药水交替使用；⑧呼吸及肢体功能锻炼等功能康复治疗；⑨请心理科医师进行心理疏导，使用相关药物帮助睡眠，以降低机体耗能；⑩床旁须备急救车及气管切开包等抢救设备。

根据当前国家和教育部的要求，职业教育就是要培养高技能型人才，提高学生的实践能力和对工作的适应能力。这就要求我们职业教育的过程更加贴近工程实践，要求我们的课程教学更能体现实践要求。

3 典型病例

某女，43岁，在“某工作室”行双小腿注射“韩国肉毒素白毒”具体剂量不详，于注射后第2天相继出现眩晕、睁眼乏力、复视，第4天出现发音不清、胸闷，第5天出现呼吸及吞咽困难、四肢肌无力等症状而入院。既往体健，无高血压等基础疾病、无传染病、无血液系统疾病、无家族遗传病，无食物及药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，心率96次/分钟，呼吸20次/分钟，血压118/79 mmHg；神志清楚，精神差，睡眠差，体重轻微减轻。专科情况：双眼睁眼乏力，上睑下垂，视物模糊，复视（既往视力正常），双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，发音不清，伸舌居中，吞咽困难，饮水呛咳，头颈直立位仅能维持3～7 s，双上肢上抬约30°，双下肢仅能轻微屈膝，足不能离开床面，腱反射减弱，四肢感觉正常，病理征未引出，小便乏力排便时不能形成尿线，大便5 d未排。心肺体检无异常，腹部触诊无异常发现。根据患者病史、症状，首先考虑A型肉毒毒素中毒，入院后立即行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、IgG、IgE等免疫检查，头颅CT、心脏彩超、胸片及心电图等检查，实验室检查：血钾3.25 mmol/L，余无异常。经以上检查排除心血管、消化系统及神经系统等器质性病变后，给予吸氧、鼻饲营养治疗，结合电解质及血气分析结果补液维持水电解质平衡、神经营养、能量支持及脏器功能保护治疗、心理干预治疗等对症支持治疗，10 d后眩晕、复视、发音不清、胸闷、呼吸及吞咽困难等症状消失，可正常睁眼，四肢活动基本恢复正常，大小便恢复正常。可少量饮水，拔除鼻饲管逐渐过渡到正常饮食，治疗25 d后，呼吸吞咽正常，肢体活动受限明显改善出院。

4 讨论

肉毒毒素（Botulinum toxin，BTX）为神经毒素之一，在国内常用的是A型肉毒毒素（BTX-A），属于高分子蛋白物质，能抑制突触前膜对神经递质Ach的释放，产生肌肉可逆的松弛性麻痹

，BTX-A注射3～6个月后，在神经末梢内逐渐降解、失活，神经轴突芽生并形成与运动终板连接，BTX-A的作用消失

。最终恢复神经肌肉传导和肌肉收缩功能。BTX-A常用于治疗斜颈、面肌神经异常

、多汗症

、偏头痛

及因平滑肌张力高致消化道溃疡患者食物返流等疾病。1987年Carruthers首次将其用于治疗眉间区域皱纹，随之，人们发现BTX-A对皱纹、咬肌肥大等面部年轻化

能起到很好的改善作用。近年来发现，BTX-A可影响瘢痕组织成纤维细胞中α平滑肌肌动蛋白和肌球蛋白Ⅱ表达水平，从而达到改善瘢痕的目的

。因此，BTX-A已广范应用到整形美容领域

。然而在利益趋使下，很多非法产品充斥于市场，BTX-A浓度往往超过安全浓度数倍、数十倍，一旦注射这些产品，高浓度BTX-A浸及非目标肌肉抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，而使运动神经所支配的肌肉呈现麻痹状态，不论是骨骼肌还是平滑肌均受其影响，严重者可导致呼吸衰竭而危及生命。在发生BTX-A中毒

早期多以眩晕、乏力为首发症状，常被患者忽视，当出现睁眼乏力甚至吞咽困难等严重症状才就医。其初始发病多为美容注射后2～3 d，于注射后5～7 d出现严重症状，这些症状需要和重症肌无力、格林-巴利综合征、颈椎病、周期性麻痹、脑血管疾病等疾病相鉴别。BTX-A的拮抗剂是抗肉毒毒素血清，我国抗肉毒毒素血清为兰州生物制品研究所有限责任公司生产的单价A～G型抗肉毒毒素血清，但多用于食源性肉毒毒素中毒的抗毒治疗，并且抗肉毒毒素血清亦有发生严重急性、迟发性过敏或血清病等风险，在国内抗肉毒毒素血清不作为医疗机构常规药物配备，临床使用上受一定限制。为使患者能得到及时有效救治，摸索出针对因注射美容导致BTX-A中毒患者的全身综合对症治疗方法：①绝对卧床，如果活动过多，乙酰胆碱消耗更多，加重麻痹程度，所以要求患者绝对卧床休息减少耗能。卧床还可避免因复视、眩晕、肌力降低等原因而不慎摔倒造成的二次伤害。因肌力降低，患者呼吸表浅，易出现呼吸道反射减弱，吞咽功能降低甚至不能吞咽，分泌物排出困难，而引起窒息或肺部感染等并发症，故卧床期间坚持翻身叩背，雾化吸痰，床旁备急救车及气管切开包等抢救设备；②持续低流量吸氧维持氧饱和度；③饮食以流食或软食为主，必要时鼻饲营养；④使用促进胃肠蠕动药物；⑤重症适当使用激素治疗；⑥应用促进神经修复相关药物；⑦补充能量、维持水电解质平衡；⑧功能康复锻炼

，呼吸训练改善通气血流比例，提高患者排痰能力，防止肺部感染发生；肢体功能康复训练有助于逐步恢复机体神经功能，防止长时间肢体废用对后期锻炼产生的阻碍，有助于改善血液循环，预防肌肉萎缩；⑨心理干预

，美容患者出现并发症，常伴有创伤应激抑郁综合征，患者存在憋气、吞咽困难等表现会加重患者的恐惧状态，须心理科医师干预，减轻紧张情绪帮助睡眠，以降低机体耗能，通过心理干预使患者以良好的心理状态接受康复训练，有助于发挥正常的心理防御机制，帮助患者调整心理、生理状态，进而促进疾病恢复。经过上述治疗，患者病情得到有效控制并逐渐痊愈。一般治疗周期3周左右。

综上所述，BTX-A中毒患者，在未使用抗肉毒毒素血清治疗的前提下，根据患者中毒严重程度予以对症支持治疗，预防相应并发症发生，症状均能缓解，治疗方便且安全有效。本方案中治疗BTX-A中毒的对症药物来源方便不受限制，均为各级医院常规药物；但是对医生的临床经验要求相对较高，要求医生在治疗前判断为A型肉毒毒素中毒后再使用上述方案进行治疗以防止耽误病情。

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