右美托咪定单用及联合瑞芬太尼应用于膝关节置换术对患者术中应激反应及术后康复进程的影响

张志敏，牛小龙，李 璐，武广义，甘 璐*

0 引言

骨性关节炎是临床常见的慢性关节疾病，一般是由于关节退行性变及骨质增生所致，以阵发性疼痛、活动受限、关节肿胀等为主要临床表现，少数患者还可伴有交锁现象或膝关节积液。若不及时给予针对性治疗，随着病情发展，长期负重，可能还会导致关节畸形，严重影响患者正常生活[1]。膝关节置换术是目前临床治疗骨性关节炎较为有效的方法之一，主要通过植入人工关节替代病损关节组织，切除磨损关节面，使其恢复正常关节面，已广泛用于各种膝关节疾病的治疗[2]。但膝关节置换术作为一种有创手术，会出现一系列病理生理改变，如应激反应，因此，如何选择一种有效的麻醉药物对于提高手术治疗效果极其重要，不仅能保证患者安全，减少疼痛干扰，还能促进手术顺利进行[3]。右美托咪定是一种是α2受体激动剂，具有较强的麻醉镇静作用，一般用于需全身麻醉、气管插管、机械通气等患者中[4]。而瑞芬太尼作为μ型阿片受体激动剂，主要用于全麻诱导和全麻维持镇痛[5]。以往研究显示，二者均能缓解疼痛，是有创手术常用的镇痛药物[6-7]。本研究将120例行膝关节置换术的患者作为观察对象，对比右美托咪定单用及联合瑞芬太尼应用效果及对应激反应、康复进程的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1-6月于我院行膝关节置换术的120例患者为研究对象，纳入标准：①入选患者均经膝关节X线确诊为骨性关节炎[8]；②均为我院初次膝关节置换术；③单侧发病；④无精神、认知、语言等功能障碍；⑤患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①以往关节手术史；②对本研究药物严重过敏；③凝血功能障碍；④肝肾功能障碍；⑤心血管疾病；⑥依从性及配合度较差。根据随机数字表法将入选对象分为研究组与对照组，各60例。其中研究组男38例，女22例，平均年龄(63.74±7.02)岁；对照组男39例，女21例，平均年龄(64.86±7.13)岁。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审批同意。

1.2 方法 两组患者术前均常规禁食，均采用全身麻醉，常规诱导、丙泊酚七氟醚维持BIS值40～60。其中对照组患者予以盐酸右美托咪定注射液(国药准字H20183390，宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 ml∶200 μg)，负荷剂量0.8 μg/kg,10 min泵注结束后以每分钟0.4 μg/kg滴速维持，并在术毕前40～60 min停药，避免患者出现术毕清醒延迟。研究组在对照组的基础上联合瑞芬太尼注射液(国药准字H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg/支、2 mg/支)，以0.25～0.5 μg/(kg·min)行控制性降压，术后硬膜外给药0.1 mg，用氯化钠注射液(国药准字H37022336，辰欣药业股份有限公司，规格：250 ml∶2.25 g)稀释到8 ml后维持使用。两组患者术中持续监测麻醉深度，并观察患者心率、血压、体温等，给予保温措施。

1.3 观察指标与评判标准 ①观察两组手术情况，包括手术时间、术中出血量及液体输入量；于手术结束以及术后6 h、12 h采用疼痛数字评分法(NRS)评估疼痛程度的变化，0～10表示疼痛的程度，得分越高，疼痛越严重；并记录两组术后下床活动时间及住院时间。②取静脉血标本2 ml，采用高效液相色谱法测定两组术前、给药20 min、气管插管时应激指标水平，包括肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(NE)。③观察两组恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术情况、疼痛程度及术后康复效果比较 研究组手术时间、术中出血量及液体输入量与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6 h、12 h研究组NRS评分显著低于对照组(P<0.05)；术后研究组下床活动时间及住院时长均短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况、疼痛程度及术后康复效果比较

2.2 两组不同时间段应激指标水平比较 术前两组AD、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，给药20 min、气管插管时均有所提高(P<0.05)，但研究组显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间段应激指标水平比较(ng/ml)

2.3 两组术后不良反应发生情况比较 研究组发生恶心呕吐2例，呼吸抑制1例，皮肤瘙痒2例，共计5例，总不良反应发生率为8.33%；对照组发生恶心呕吐4例，呼吸抑制2例，皮肤瘙痒3例，共计9例，总不良反应发生率为15.00%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.294，P>0.05)。

3 讨论

膝关节置换术是目前减轻骨性关节炎患者疼痛及改善膝关节功能最有效的方式之一，但其作为骨科手术，也是一种急性创伤性手术，加上术中需要植入假体，难免会发生一系列应激反应，使得手术进程停滞或延长[9-10]，因此除了术中给予合理的体温护理外，如何积极有效地镇痛也是极其重要的，不仅能缓解患者疼痛，减少其对手术进程的干扰，还能促进术后功能锻炼，缩短住院时间，有助于患者早日康复[11]。椎管内麻醉是临床常用镇痛方法，不仅能延迟手术应激反应，减少术中出血，还能降低术后血栓栓塞发生率，但术中需要局部穿刺，可能会引起韧带、神经根等组织损伤，处理不当还会加重患者疼痛，影响术后运动恢复。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，与丙泊酚、咪达唑仑、阿片类药物等均具有协同作用，一般可用于术前镇静、局部麻醉、神经阻滞、麻醉维持等辅助镇静中[12-13]；而瑞芬太尼作为另一种常用阿片类镇痛药物，能快速在患者组织和血液中水解，1 min即可达到有效浓度，因此其具有高效麻醉镇痛作用，多用于全麻诱导和全麻中维持镇痛[14-15]。

临床镇痛方式多种多样，单用药物及联合使用往往需要根据患者具体情况及耐受性决定，潘路平等[16]研究显示，右美托咪定对于全膝关节置换术患者的术后镇痛具有显著效果；但彭蓓等[17]研究表明，右美托咪定联合瑞芬太尼可降低髋关节置换术后谵妄发生率，还能促进患者苏醒。本研究以120例行膝关节置换术的患者为观察对象，对比分析右美托咪定单用及联合瑞芬太尼的临床效果，结果显示，两组手术情况相关指标差异无统计学意义，但给药20 min及插管时AD、NE均有所提高，但研究组低于对照组，表明右美托咪定联合瑞芬太尼虽然不能缩短手术时间，减少术中出血量，但能抑制术中应激反应发生，其效果显著优于右美托咪定单用，分析原因可能是右美托咪定具有镇静、催眠、镇痛等功效，主要作用于周围神经末梢突触前膜，又能与中枢神经系统共同抑制AD、NE等激素的释放，进而缓解术中心率，降低心肌收缩力[18-19]；同时，研究组术后6 h、12 h的NRS评分显著低于对照组，术后下床活动时间及住院时间均短于对照组，表明两种方法联合的协同作用更好，效果更加显著，不仅能有效减轻疼痛对康复效果的影响，还能促使患者早日下床，在一定程度上减少压疮等并发症发生。究其原因可能是右美托咪定与瑞芬太尼均具有镇痛镇静作用，但二者合用其疗效相对于单一药物更好，患者更易耐受，能保证患者在插管过程中维持较平稳的血流动力学[20-21]。此外，研究组并发症发生率略低于对照组，表明右美托咪定联合瑞芬太尼具有一定的安全性。但本研究病例数及研究时间有限，患者具体镇痛效果及远期疗效需进一步加大样本量观察。

综上所述，右美托咪定联合瑞芬太尼用于老年患者膝关节置换术，在降低应激反应、缓解疼痛、缩短住院时间、促进康复等方面均显著优于右美托咪定单独使用，值得临床推广应用。