小规模限制性在线课堂联合以问题为基础的教学模式在体外膜肺氧合技术护理教学中的应用

吕会力，张苇，李付华，王丹丹，李亚辉，汪飞飞，赵向珂

(郑州大学第二附属医院 重症医学科，河南 郑州 450000)

体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是目前治疗难以控制的严重心力衰竭及呼吸衰竭的高级生命支持技术，主要通过血管内插管将体内部分血液引出体外，经膜肺氧合器氧合血液，氧合后的血液在动力泵的推动下回到静脉或动脉[1]。随着受益的危重症患者不断增多，国内外医院危重症医疗中心逐渐开展ECMO技术，ECMO技术含量高，管理难度大，护理流程复杂，需要专业团队合作[2]。有研究显示，ECMO团队中护士数量占50%以上，护士在ECMO治疗、协调、患者转运和管理中具有不可或缺的作用[3-4]。但在实际ECMO护理中，护士常因培训不到位存在对ECMO仪器和技术掌握不足、操作不规范、配合不熟练及无菌技术操作欠佳、病情观察不及时等问题，影响危重症患者的救治效果及护理工作质量[5]。研究显示ECMO专科护士的核心能力除了临床专业知识及临床实践技能外，还包括评判性思维能力、专业发展能力、沟通协调能力、管理能力、个人特质等[6]。因此，对ECMO护士培训提出了较高要求。小规模限制性在线课程(small private online course，SPOC)是针对特定学习人群的小规模、有限开放模式，使得授课教师能够为学习者提供更有效的学习监督和针对性的指导[7]。受疫情影响，线上教学更符合时代要求，其中SPOC教学法不仅满足了线上培训模式的新需求，而且能够促进学员的自主学习、个性化学习，已广泛应用于学校教育中[8-9]，但在护理临床教育中的报道较少。此外，以问题为基础(problem based learning，PBL)的教学模式能够通过问题导向将临床问题具体化，被证明具有较好的培训效果[10]。因此本研究旨在应用SPOC联合PBL教学模式探讨其在ECMO护理教学中的作用，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年4—11月在郑州大学第二附属医院重症医学科学习ECMO技术的60例重症专科护士。按照来院先后顺序，选取第一批护士为对照组(30例)，选取第二批为观察组(30例)。纳入标准：具有执业资格；有ICU工作经历≥1 a；学习时间≥3个月；签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：在本科室实习的护士。剔除标准：中途终止学习；参与培训次数≤4次。对照组：年龄23～35(25.69±2.33)岁；女20例，男10例；受教育程度本科13例，大专17例。观察组：年龄22～36(26.86±2.56)岁；女21例，男9例；受教育程度本科15例，大专15例。两组护士一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 接受常规的ECMO护理培训方法。由带教组长结合科室ECMO护理流程及手册为护士进行培训。共培训3个月。每2周培训1个课时，每个课时45～60 min。主要采用线上腾讯会议、幻灯片讲解、观看相关视频、线下操作演示等方式进行培训。包括ECMO基础及专科知识、护理操作要点及注意事项等。

1.2.2观察组 接受SPOC联合PBL的教学模式。(1)成立研究小组。包括科室1名教学经验丰富的带教组长，主要负责课程制定、授课老师的协调及相关资料的上传等；1名主任医生，负责相关疾病知识解答；1名病区护士长，负责干预过程的质量控制；2名从事重症护理10 a及以上工作经验的主管护师，负责协助研究者本人进行干预方案的实施与资料收集。(2)构建干预方案。由研究者查阅国内外文献，参照科室ECMO护理流程及培训手册，结合半结构访谈结果，在了解护士培训需求的基础上初步构建本研究培训初稿，将培训初稿经2轮专家咨询修改后对10名护士进行预实验，以验证培训方案的可行性和适应性，最终确定培训方案最终稿。(3)实施培训方案。①培训前准备：建立微信群，指导学员使用“e护助手”网络学习平台，因在线课程中涉及分组讨论、解疑、学生汇报等环节，在课程开始前根据学员意愿进行分组，每组10人。授课老师提前1周在“e护助手”中发布课程安排、上传授课幻灯片、教学视频和课后练习试题等学习资源。学员可根据课程安排和相关学习资源提前进行自主学习，授课结束后学员要在规定的时间内完成课后练习试题并提交，研究者在后台关注学员提交进度并进行提醒督促，成绩不合格者需重新学习相关课程并继续作答。②课堂教学：结合PBL教学模式，由授课老师进行在线直播，时长约60 min，分为理论授课、重难点讲解，设置讨论问题，并要求学员在下次授课时进行讨论，各小组选派1名代表汇报，每次课选择2个小组汇报分享，培训期间每小组至少汇报1次。共设置6节在线课程，每2周1次，共3个月。在此期间每月进行1次操作演示，共3个月，操作内容与当月理论授课相对应，学员进行分组练习，研究者记录练习过程中学员反馈的问题，并就其中存在的问题由授课老师进一步讲解并演示。③课后反馈：每节课结束，学员可在讨论区发表意见，可反馈授课内容、授课方式等存在的问题，研究者可针对提出的问题进行相关内容调整。此外，为方便学员复习巩固课堂知识，授课结束后将每周课堂教学直播课程放入学习平台，在整个培训期间学员均可反复观看、复习。

1.3 观察指标(1)ECMO护理相关知识得分。包括理论、操作、个案报告成绩。由本院具有重症专科护士资质且熟练掌握ECMO技术的资深护士作为评委，在培训完成后统一对学员进行考核。①理论成绩：包括70道单选题与15道多选题，满分100分，培训结束在示教室统一发放纸质版试卷，并当场回收。②操作成绩：主要包括ECMO建立、撤机的时机与方法，ECMO检测、管理与日常维护、运行异常及处理以及护理操作要点等，护士通过抽签选择题号并进行相应的操作。满分100分，由2名评委进行监考，取2名评委平均分。③个案报告成绩：培训期间按照罗伊适应理论模式的护理程序书写1份护理个案。满分100分，同样由2名评委评分，取平均分为个案报告成绩。(2)ICU护士岗位胜任力问卷。研究小组参照ICU专科护士核心能力评价指标体系进行编制[11]。内容包括32个条目，3个维度：专业知识/技术能力(15个条目)、临床思维能力(9个条目)、管理/发展能力(8个条目)等。采用Likert 5级评分法，评分“0～4”分别代表“无能力～很有能力”，总分为0～128分，得分越高其岗位胜任力水平越高，该问卷Cronbach’sα系数为0.857。(3)护士培训满意度问卷。由研究小组设计，问卷内容包括培训计划、培训方式、教学氛围、培训内容、时间安排5个条目，采用Likert 5级评分法，评分“1～5”分别代表“非常不满意～非常满意”，总分为5～25分，得分越高表示其培训满意度越高。ICU护士岗位胜任力问卷与护士培训满意度问卷由研究者本人分别在两组护士培训后进行问卷调查，问卷当场发放、当场收回。

2 结果

2.1 ECMO护理相关知识培训后两组护士ECMO护理知识、操作及个案报告得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 培训后两组护士ECMO护理相关知识比较分)

2.2 岗位胜任力评分两组护士岗位胜任力各维度评分及总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 培训后两组护士岗位胜任力评分比较分)

2.3 培训满意度培训后两组护士培训计划、评分方式、教学氛围、时间安排及总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，培训内容得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 培训后两组护士培训满意度比较分)

3 讨论

随着众多危重症患者从ECMO中获益，尤其是在全球疫情的时代背景下，ECMO在新型冠状病毒肺炎危重症患者的救治中发挥着不可替代的作用[12]。近年来ECMO在临床中不断推广。一项多中心调查结果显示，59%的ECMO中心由专科护士承担ECMO基础护理和安全管理，包括持续监测、评估、故障排除、患者转运及预防和应对紧急情况等[13]。因此，对护士的专业知识和技能要求较高，加强对我国ICU护士ECMO相关知识培训至关重要。但ECMO在我国起步不久，尚未形成ECMO专科护士统一的培训方案和流程。一项质性研究显示，ECMO专科护士核心能力特征要素可归纳为临床专业知识与实践技能、评判性思维能力、专业发展能力、沟通协调能力、管理能力、个人特质等7大主题。除了需要熟练掌握ECMO基本原理与适应证、监测、管理、日常维护、护理操作要点、感染与预防措施外，还需要具备一定的循证思维及团队协作意识等[6]。以往的培训方式多为传统的授课方式，缺乏与学生的互动、反馈，学生被动接受，积极性不高，往往流于形式，导致培训效果不佳，解决临床实际问题的能力欠缺。目前随着疫情反复的时代背景及网络平台的推广，培训逐渐转移到线上进行，但线上培训多为大规模的无限开放，学员管理较困难，SPOC为小规模的限制课堂，有利于学员课前准备和课后反馈，同时分组进行学习，能够提高护士的自主学习能力，激发团队意识[14]。多数研究证明，与传统教学相比，SPOC更有利于课堂教学[15-16]。此外，PBL教学是以问题为基础的教学，从问题出发，更具有针对性地解决问题[17]，因此本研究旨在以SPOC为基础，联合PBL教学法，探讨其在ECMO护理培训中的效果。

本研究结果显示，接受SPOC联合PBL教学模式的护士，其ECMO护理知识、操作、个案报告及岗位胜任力得分均高于对照组，这与刘伟权等[18]的研究结果较一致。分析原因可能为，观察组课前通过网络平台发放各种学习资源，学员可在课前提前预习，课后观看回访，并需在规定的时间完成相应的试题，有利于知识强化，提高学员对ECMO知识的掌握度。传统的培训课程多以授课老师为主，注重于授课的完成度，忽略了学员的接受能力与反馈，学生被动接受，参与感较低，记忆保留时间较短等。SPOC则是以学生为中心，学生主动参与学习过程，通过结合PBL教学模式，以问题为导向，有利于激发学员的学习兴趣及自我效能，同时，授课期间学员还需完成小组讨论和汇报，增加了学员的团队协作意识。本研究结果显示观察组护士对培训计划、培训方式、教学氛围、时间安排满意度得分及总得分均高于对照组，但两组教学内容满意度得分的无明显差异，进一步说明同样的教学内容，培训方式不同，培训效果存在较大差异，提示护理管理者在进行护士培训时可采用SPOC联合PBL的教学模式。

综上所述，在重症医学中心护士ECMO护理规范化培训中采用SPOC联合PBL教学模式，增强了护士对ECMO护理知识的掌握度，提高了其岗位胜任力，护士对培训的满意度较高，在护士ECMO护理教学培训中具有较好的临床应用价值。然而，本研究样本量和干预时间有限，未来仍需要更大样本、更长追踪时间以进一步验证其培训效果。