浅析陈士铎辨治痢疾思路及特色

天津中医药大学(天津，301617) 冯进龙 刘 毅

痢疾多发于夏秋季节，是常见病、多发病，或有一定的传染性[1],其涉及西医学的细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾等多种疾病[2]，以腹痛、里急后重、下痢赤白、脓血为主要表现[3]。《黄帝内经》最早描述了痢疾的主要症状为“腹痛”“便血”“下白沫”“下脓血”等，并指出病因多为“饮食不节,起居不时”。《难经》提到，“泄凡有五，其名不同。有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重”，从脏腑角度论述了痢疾的病因及表现。《金匮要略》则以“下利”统称各种泄泻、痢疾之病，不仅描述了下利的症状，还明确了治法方药，如以白头翁汤清肠解毒治热痢，以桃花汤温中涩肠治虚寒痢等，为后世痢疾的诊疗提供了主要依据。

现代医学治疗痢疾主要为抗生素和补液等[4]，然而抗生素在一定程度上会产生耐药性，且使用时间越长耐药性愈发明显[5]。中医治疗痢疾在减轻不良反应、缩短病程方面存在一定优势[6]。陈士铎在《辨证录》中专设痢疾一门，其师从仲景旁参诸家，结合自己对五行生克等理论的认识，对痢疾的病因病机、临床表现及治疗方面进行了详细论述，临床疗效显著，对现代治疗痢疾有一定启迪和指导作用，现总结如下。

辨证特色

1.从因论治，独重湿热

中医对痢疾从病因分类有风痢、气痢、热痢、疫痢、冷痢等[8]。张代钊认为，痢疾在初期常兼有表症，尤其是疫痢及热痢初期表证尤为明显，故在此期应以解表为主，只要表证得解则其全部症状皆可随之而去，方用人参败毒散或葛根芩连汤[9]。林万和依据中医四诊八纲的诊断法则,提出“审病因、明时令、究症状、重脉象、分证候、定证型”的临床诊痢概要[10]。

2.湿热为重，脏腑有别

痢疾的常见病因有外感暑湿、疫毒；嗜食肥甘，酿生湿热；脾胃损伤，湿热内生等[7]。陈氏论述痢疾发病是由于肝克脾、胃火得湿、膀胱热结、湿热积脾、肾醉于酒等，病位或在脏或在腑，而病邪为湿热，由各脏腑或其他原因引起的湿热，治疗亦有区别。人有腹痛作泻，变为痢疾，痢下宛如鱼冻，久则红白相间，陈氏认为此乃肝克脾土，治法急平其肝气之怒，少佐祛邪之药，脾胃之土自安，所以痢能自止。重用白芍、当归、栀子以养肝平肝，重用车前子以祛邪。另案载，人有下痢昼夜七八十行，脓血黏稠，大烦渴不解，陈氏认为此为膀胱热结水不化气，尽趋于大肠而出，药用猪苓、茯苓、黄芩以开膀胱之结，分消大肠之积水，又加诃子、地榆以止血水，通中有塞，塞中有和，而奏神效。人有贪酒好饮，日积月累，湿热内积，变生痢疾，虽无崩奔之状然溏鹜之苦终年不愈，陈氏认为此证湿热困脾为标，实乃肾气不足，肾醉于酒而作痢，治宜补肾健脾，分消湿热，兼解酒毒。

3.开创新知，瘀血致痢

古之论痢疾，或认为外感暑湿、疫毒，或认为内因食积、疫毒所致，而从瘀血论治者少之又少。刘完素认为湿热邪气壅滞肠腑导致气血不行进而引起下痢脓血，提出“行血则便脓自愈，调气则后重自除”的治法。陈氏在《辨证玉函》痢疾篇提出痢疾有阴阳之分，皆为湿热所致，阳痢火重而湿轻，主要症状为起病急骤，便血腹痛，里急后重，噤口等。阴痢火轻而湿重，主要症状为腹不痛，以手按之则快，无急迫之感，能食，无便血，白痢，反复发作，迁延不愈等。而在《辨证录》痢疾门中指出瘀血也可致痢，并强调了“食之后复加疾走，或饮酒之余更多叫号，或殴伤忍痛，或跌磕耐疼，或大怒而气无可泄，或遇郁而愁无可解，或餐燔炙之太多，或受诃责之非分，皆能致瘀而成痢”。“气为血之帅，血为气之母”，如体内产生瘀血则导致气机不利，久之致使脾不得升提水谷精微，胃不得降泻污垢糟粕，中焦气机升降失常，导致日久泻痢。故瘀血致痢临床表现多久痢不止，日夜数十行，水谷精微下流，故下如清涕，食渐减少，内有紫黑血丝，脉沉细弦促。陈氏治法以活血化瘀为主，梳理气机为辅，方用消瘀神丹或分瘀汤，方中乳香、没药、桃仁活血化瘀，兼木香、槟榔行气利水，瘀消气行则痢止，并提示痢久不愈者，可用消瘀神丹下其瘀血。

用药特色

1.补涩兼施，以补为主

陈氏认为，迁延日久之痢疾应当用止法，医者不可偏执“痢无止法”一说，而畏用止法，延误病情，且重用补虚兼以温涩而止痢，根据病情的具体情况，不拘于早晚，当用则用。人有下痢纯血，色如陈腐屋漏之状，肛门大开，不能收闭，面色反觉红润，唇似朱涂，该案症虽见死象，而气犹未绝，有可续之机。陈氏认为凡下痢纯红，即应用补阴兼以固涩，因人执“痢无止法”动用攻邪逐秽之剂，导致病情延误至此，正是阳在上而阴沉下之显征，阳宜降而反升，阴宜升而反降，阴阳两不相交，死证显现。治法急救其阴以引阳气下降，兼补其阳，以提其阴气之上升，方用补阴升提汤，方中重用人参、熟地、山茱萸、白芍等补虚的同时又配以五味子、诃子、山药等收敛固涩。另一方更是芡实用至一两，补涩兼施，以补为主。陈氏还指出，如服药后痢疾之症同前则乃阴以绝阳不能相交之死证，不必再服。

笔者统计了陈氏《辨证录》痢疾门方剂共25首，使用药物达49种。陈氏治疗痢疾重视补法且重用补虚之药，使用补虚药达63次，占总数的39%，其最常用的补虚药为白芍、甘草、人参、当归，其中白芍用量多为二两至三两。陈氏对收敛固涩药的使用频数占比最少，只有5%,似乎不值一提。然笔者以为，其在治疗痢疾的过程中突破前人“痢无止法”之说而提出该用止时亦用止法一说，值得重视。在重用补虚的同时又应当遵循“急则治其标”的原则，配伍收敛固涩药以防其洞泻过度，虚不受补。补涩兼施，以补为主，为日久痢疾之治法。痢疾初期，不宜使用补涩，以免闭门留寇，导致病情迁延不愈，故前人云“痢疾不怕当头下”“痢无止法”。

2.重视理气，纳清排浊

湿热初期当以分消湿热、祛邪为主，纳清排浊，切勿补涩。 《灵枢·针解》云“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃”，饮食入胃化生水谷精微当上输于肺，而其所生糟粕当下归于肠腑，纳清有序，排浊有度。若湿热作痢，胃肠气机紊乱，当升不升当降不降，小肠做胀，里急后重。故陈氏治法重视疏理气机，使脾胃升降有序，纳清排浊，分消湿热。“人有先泻后痢，腹中疼痛，里急后重，口渴欲饮，小便艰涩，小肠做胀”，陈氏断为湿热之盛，治当分解湿热，使糟粕秽浊趋于大肠以便排出，水谷精微归于小肠方使吸收，不必用涩药以止痢。其药用车前子一两以利水渗湿，用厚朴、枳壳、槟榔三味以梳理气机，逐浊归清。陈氏在分解湿热利小便以实大便时，尤善使用车前子，且重视理气。陈氏纳清排浊的专药当属车前子，认为车前子“功专利水，通尿管最神，止淋沥泄泻，能闭精窍，祛风热，善消赤目”，轻则用到二三钱，重则用至一两。

笔者梳理了陈氏治疗痢疾初期的13首方剂，以探究用药规律，发现陈氏在此阶段重视理气，理气药物每方中使用二到四味，以三味为多，且里急后重的情况越重则理气药物的使用药味及药量也会略大，对于理气药物的使用剂量一般不会超过三钱。

3.五行生克，脏腑配药

痢疾的病位责之肠腑，涉及脾、胃、肾、肝，尤以脾为主要；病邪多见湿、热、暑热、气虚、阴虚、瘀血，尤以湿、热为关键[11]。陈氏《辨证录》认为痢疾的起因、发展涉及多个脏腑，且依据五行生克理论，分脏腑论处用药，疗效甚佳。夏秋之间，腹痛作泻，红白相间，陈氏断为肝克脾土，夏秋之间肝遇凉风，脾受暑热，肝激成怒，克土更甚，遂腹痛作泻，泻久糟粕已尽，脾乃传肝木之气于肾，肾见其子气郁，乃相助而作恶，其气必伤，肝不藏血而见红，肾不藏精而见白，故泻下红白。方用平肝止痢汤，白芍、当归、栀子以平肝疏肝，车前子以利水止泻，枳壳、甘草以补脾理脾，使肝不能克伐脾。唯不用入肾药，是痢之来始于肝，痢之成本于肾，平肝则肝气缓，肝缓而肾气亦平，故不用入肾药。此案痢疾因肝克脾，后因肝木过急，肾母来救，病变中心在肝，故其配伍用药入肝为主，佐以入脾治其泻痢以治标，肾救肝子为一时之急，而其本不亏故不用入肾之药。可见陈氏处方用药有轻重缓急，标本兼治，配伍精当。

综上，陈士铎对痢疾的辨证分为暴痢、久痢，辨明阴阳寒热虚实。其认为痢疾暴起急症多由于湿热所致，而湿热所犯具体脏腑当为辨证关键，在肠腑多用车前子、黄连、大黄以分解湿热，在脾多用茯苓、白术、陈皮以健脾利湿清热，在肝多用白芍、当归、槟榔疏理气机，排解湿热，缓急止痛；久痢则多辨为阴伤阳脱，主要用人参、熟地、山茱萸、山药等急救其阴，引阳下降，兼补其阳，使阴阳相交，且兼顾收敛固涩，纳清以排浊，养阴泄热、止血止痢共进，不但清肠利湿，而且调气和血，既无损脏腑之过，又无留邪之弊。其辨治痢疾的经验值得同道借鉴学习。