272例骨科患者术后镇痛治疗药物相关问题分析Δ

王 璐，韩亚珠，吴丽欣，任 红，耿志辉

(保定市第一中心医院药学部，河北 保定 071000)

疼痛为骨科患者术后常见并发症，尤其是手术创伤所致急性疼痛的发生率几乎达100%，不但会造成患者的痛苦，还易引发一系列并发症，严重影响患者术后康复，因此，疼痛管理是加速康复的重要环节之一[1]。多模式镇痛是现阶段术后疼痛管理的基础，即采用多种方法或多靶点镇痛药联合的方法，以最小的用药剂量达到最大的镇痛效果[2]。然而，由于镇痛药种类繁多，且患者的疼痛程度和性质存在较大个体差异，可能会导致各种药物相关问题(drug-related problem，DRP)的发生，影响镇痛效果，甚至引起药品不良反应。因此，如何对患者术后疼痛治疗的DRP进行识别、预防和解决，以保证患者用药安全，是药师参与临床药物治疗中需要关注的重点。

欧洲医药保健网(PCNE)分类系统是一套用于研究DRP性质、流行率和发生率等的有效工具，与其他传统DRP分类系统相比，其具有更好的可用性和内部一致性，以及定期验证和修订的特点，除对DRP进行问题分类外，还可以进一步对DRP的发生原因、干预措施和处理结果等进行分类和编码，有助于规范临床药物管理[3]。随着药学的发展，已有部分医院药师基于PCNE分类系统参与心血管疾病、糖尿病和肾病等慢性病患者的临床药物治疗管理，证明了该系统有助于药师发现、干预和管理DRP[4-6]。但是目前尚无药师利用该分类系统对骨科患者术后镇痛治疗管理的报道。本研究以PCNE分类系统V9.1版为工具，通过对术后镇痛药医嘱点评中发现的DRP进行分类、汇总和分析，为镇痛药管理提供数据支持，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2021年4—6月入住我院骨科且接受手术治疗患者的病历信息和术后镇痛药医嘱。

1.2 DRP评价指标

根据镇痛药的药品说明书、Micromedex和Uptodate等数据库中相关资料，参考骨科围手术期疼痛管理中药物合理使用的高级别循证医学证据，结合医院个体化要求，制定DRP评价指标，见表1；并借助我院处方前置审核系统，结合患者年龄、身高和体重等基础信息进行医嘱审核。

表1 DRP评价指标

1.3 DRP分析方法

收集骨科术后患者的性别、年龄、疾病类型、术后镇痛药医嘱和药品不良反应等资料。将所有患者的镇痛药医嘱利用处方前置审核系统进行回顾性点评，并由临床药师进行复核，去除假阳性结果，同时通过人工点评补充系统未能审核出的DRP。根据PCNE分类系统V9.1版，将发现的DRP进行分类、编码和汇总统计。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

2021年4—6月入住我院骨科病房且接受手术治疗的患者共272例，年龄9～90岁，平均(55.79±16.72)岁；骨折患者所占比例最高，其次为骨性关节炎、腰/颈椎管狭窄患者，见表2。

表2 患者的基本资料

2.2 DRP类型及原因

对患者术后镇痛药医嘱进行点评，共发现186个DRP，其中系统点评发现89个，人工点评发现97个；涉及124例患者，其中发生1个DRP的患者85例(占68.55%)，发生2个DRP的患者26例(占20.97%)，发生3个DRP的患者13例(占10.48%)；根据PCNE分类系统进行分析，治疗安全性问题是DRP发生的主要问题，其次为治疗效果问题；引起DRP的原因主要为相互作用、疗程过长、药物重复使用和选药不适宜等，见表3—4。

表3 术后镇痛药物治疗中DRP的问题类型分布[个(%)]

表4 术后镇痛药物治疗中DRP的原因类型分布[个(%)]

2.3 镇痛药所致药品不良反应发生情况

镇痛药导致的药品不良反应主要表现为消化道反应，如恶心、呕吐和反酸等；发生DRP患者的消化道不良反应发生率明显高于未发生DRP的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 发生DRP与未发生DRP患者镇痛药所致药品不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

3.1 术后疼痛治疗中DRP分析

疼痛是骨科患者术后的重要主诉之一，不但会导致患者焦虑、失眠和血压升高等生理、心理变化，若长时间控制不佳，还可使神经系统敏化，演变为慢性疼痛，从而严重影响患者康复、延长住院时间和增加医疗费用等，因此，疼痛的规范化管理是加速患者术后康复的重点[7-8]。术后疼痛管理的不充分是一个普遍存在的问题，尽管其发生率与年龄、性别和手术类型等多因素相关，但镇痛药的不合理使用与疼痛控制欠佳、不良事件的发生密切相关[9-10]。因此，为促进骨科术后疼痛的规范化治疗，药师通过对术后镇痛药使用的回顾性点评，并利用PCNE分类系统将问题进行分类、汇总和分析，详细了解镇痛治疗中的DRP，可为日后开展治疗药物干预提供可靠依据。

本研究中，术后镇痛治疗的DRP最主要集中在“(可能)发生药品不良事件”方面，占DPR总数的48.39%。对原因进行分析，主要包括以下方面：(1)相互作用(占18.82%)。曲马多具有阿片受体激动作用，地佐辛为阿片受体激动-拮抗剂，两药合用可能会竞争性与阿片受体相结合，相互间产生拮抗作用，从而降低阿片受体激动剂的药效或者增加不良反应发生风险。尽管部分文献显示，两药联合可有效缓解术后疼痛[11-12]。但仍缺乏高级别循证医学证据支持，因此不推荐联合用药。(2)疗程过长(占18.82%)。术后疼痛是一种急性疼痛，一般持续3～7 d，对于创伤大或需要长时间功能锻炼的骨科手术，有时需持续镇痛数周[13]。非甾体抗炎药为术后多模式镇痛的基础药物之一，但注射剂型长时间使用的安全性尚未明确，长期用药可能会增加消化道溃疡、肾功能损伤和心血管事件等不良反应发生[14-15]。因此，除药品说明书规定外，连续用药一般推荐不应超过5～7 d[16]。(3)药物重复使用(占15.05%)。2种非甾体抗炎药联合应用不合理，非甾体抗炎药的血浆蛋白结合率较高，联合用药不但不提高镇痛效果，反而会增加不良反应发生风险[17]。(4)选药不适宜(占14.52%)。加速康复外科理念下的术后镇痛以多模式镇痛方式为主，以非甾体抗炎药为基础用药，联合其他镇痛药，可从多通路阻断疼痛神经传导，起到协同镇痛的效果，同时可节约镇痛药用量，减少药品不良反应[13,16]。但点评中发现，部分患者术后仅接受了阿片类药物镇痛治疗，而由于药物单独使用剂量偏大，导致患者恶心、呕吐等消化道不良反应发生率升高。此外，儿童术后镇痛药的选择也存在不适宜情况，由于儿童用药的安全证据尚不充足，因此，除布洛芬外，不推荐其他非甾体抗炎药用于儿童术后镇痛治疗[18]。(5)其他。双氯芬酸钠注射液的溶剂中含有苯甲醇，应禁止儿童肌内注射；患者术后恶心、呕吐导致口服给药依从性差等问题，也是临床常见的用药问题。

“治疗效果不佳”是术后镇痛治疗中DRP的另一常见问题类型(占40.86%)。主要原因分析：(1)给药频次不足(占9.68%)。氟比洛芬酯作用维持时间为8 h，地佐辛作用维持时间为3～6 h，吗啡作用维持时间为4～6 h，但上述药物临床给药频次多为每12 h给药1次，且较少使用患者静脉自控镇痛，因此不能起到很好的持续镇痛作用。(2)剂量的定时设置错误、不清晰或遗漏(占8.60%)。术后当日不能及时给予镇痛治疗、每日镇痛药临时医嘱开具时间不同以及不能根据患者功能锻炼时间等情况对给药时间进行调整等，都是导致镇痛效果欠佳的原因。(3)药物剂量过低(占6.45%)。头晕、恶心、呕吐和便秘等为阿片类药物常见的不良反应[19]。为避免药品不良反应发生，临床初始给药剂量往往偏低，不能达到足够的镇痛强度。(4)存在适应证，但未给予药物治疗(占4.30%)。临床对疼痛的认识和重视程度欠缺，导致部分患者尽管存在中重度疼痛，仍没有得到及时的镇痛方案调整或治疗。

由此可见，患者术后疼痛治疗中DRP发生的原因多种多样，而发生DRP患者的药品不良反应发生率也随之升高。本研究中，患者的不良反应主要表现为消化道反应，与术后镇痛药选择不适宜、重复用药和用药时间偏长等密切相关。因此，药师应重点关注术后镇痛药使用中的DRP，对不合理用药及时干预，以减少药品不良事件发生。

3.2 信息化系统对发现DRP的作用

信息化手段辅助医院合理用药管理，是推进我国药学服务模式改革的一项重要措施。处方前置审核系统可以通过个性化数据库的建立，一方面用于事中干预，对不合理医嘱进行实时拦截；另一方面用于事后点评，将不合理问题进行汇总、分析，以提高药师医嘱点评效率和减少主观差异。

本研究中，处方前置审核系统发现的DRP占DRP总数的47.85%，其中对超剂量、超频次以及药物剂型选择不适宜的发现率可达100%，对重复用药和超疗程用药的发现率分别达92.86%和77.14%。但系统审核仍存在许多不足，如不能从病历中实时获取患者的病情变化或新增诊断，从而对药物的适应证、药品遴选和不良反应处理的合理性等无法进行审核，需要药师通过查阅病历获取相关信息来进一步判断。而对于药物相互作用等问题，系统审核又过于繁杂，部分审核缺乏临床意义，需要药师人工进行筛选和剔除。此外，对于临时医嘱的给药频次和给药时间的审核，系统也存在一定的欠缺。因此，信息化辅助与人工相结合的点评方式，可以在大大节省药师工作时间的同时，更准确、更全面地发现DRP，也有利于弥补当前系统审核的漏洞，为日后不断完善系统审核规则、开展用药干预提供数据库支持。

3.3 PCNE分类体系在术后疼痛管理中的优势

尽管术后镇痛治疗越来越被骨科医师所重视，但是由于医护人员对于疼痛程度和性质的判断以及对复杂多样的镇痛药的掌握还有所欠缺，会导致镇痛效果欠佳或治疗安全性问题发生[20-21]。因此，药师有必要通过开展镇痛药合理性评价，协助临床优化疼痛治疗方案。但传统的以医嘱点评为主的药物评价方法相对比较简单，单以药物为主体，发现问题较少，并且缺少对问题的系统分类。PCNE分类系统通过构建了一套实用的分类方法，可以将DRP进行标准化、规范化的定性和分类，有助于药师利用其发现更多潜在的DRP和开展事后合理用药干预。

药师对骨科术后镇痛药医嘱进行点评，并利用 PCNE分类体系将发生的DRP进行分类汇总解析，可以系统了解术后镇痛药使用的总体趋势和不合理用药情况，为日后药师参与术后疼痛管理、开展药学干预提供突破口。此外，PNCE分类系统还具有“计划干预”“干预方案的接受”以及“DRP状态”等模块，可以协助药师从发现问题和分析问题出发，进一步解决问题和进行结果评价，为药师进行全流程药学服务提供有利的工具。药学是多学科合作疼痛管理中必不可少的成员，药师可以充分利用PCNE分类系统，发挥自身优势，通过为医师提供镇痛药相关专业知识，对患者进行疼痛教育，参与护理疼痛评估，进行医嘱审核，监护药品不良反应等，参与患者术后疼痛管理，为临床安全用药保驾护航。

综上所述，骨科术后疼痛管理中DRP的发生多种多样，镇痛药医嘱点评可以使药师快速、有效地发现问题，并利用PCNE分类系统将DRP进行条理化的归纳和分析，详细了解问题发生的原因，一方面为信息化数据库的建立提供资料和管理思路，另一方面为日后药师参与疼痛管理和用药干预提供可靠依据，减少不合理用药发生，保证患者安全用药，加速患者术后康复。

(致谢：感谢PCNE官方授予版权的使用)