女性乳腺癌患者社会疏离特征及预测指标的研究

社会疏离指个体在参与社会互动时， 感受到外界的消极对待，对他人、社会等关系的自动疏远，由此产生了孤独、无助等消极情绪，并表现出回避、拒绝等消极行为的现象

。 “社会疏离”状态的存在可降低患者的身心健康和生活质量， 影响癌症复发率及长期存活率，甚至导致家庭及社会功能障碍，增加家庭及社会负担

。 目前国内外对女性乳腺癌患者社会疏离的相关研究中， 鲜有研究探讨社会疏离的内部异质性，忽略了不同水平患者群体间的异质性。潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）指通过处理连续数据来进行同质性分组， 将对不同症状的患者进行群体亚组分类

。 本研究通过引用潜在剖面分析探讨女性乳腺癌患者社会疏离的内部特征，分析预测社会疏离的风险指标， 为以后女性乳腺癌患者社会疏离的干预提供理论依据。

1 研究对象

采用横断面研究，通过方便抽样法，2021 年5—11 月选取西安市3 所三级甲等医院300 例女性乳腺癌患者作为研究对象。 纳入标准：（1）女性；（2）年龄18～60 岁；（3）确诊为乳腺癌；（4）神志清、无认知功能障碍及沟通障碍；（5）知情同意，自愿参加本研究。 排除标准为：（1）乳腺癌治疗期出现肿瘤复发或转移；（2） 合并有其他恶性肿瘤和重要脏器功能不全。 本次调查共发放问卷300 份，回收有效问卷293份，有效回收率为97.7%。

293 例乳腺癌患者均为女性，年龄21～60（46.19±8.83）岁；文化程度：初中及以下106 例（36.2%），高中或专科113 例（38.6%），本科及以上74 例（25.2%）；多为在婚273 例（93.2%）；职业状况：在职93 例（31.8%），无业88 例（30.0%），其他112 例（38.2%）；家庭人均月收入：＜3 000 元124 例（42.4%），3 000～5 000 元100 例（34.1%），＞5 000 元69 例（23.5%）；独居21 例（7.2%）；家庭居住地：城镇214 例（73.0%），农村79 例（27.0%）；手术方式：乳腺癌根治术211 例（72.0%），保乳手术82 例（28.0%）；治疗阶段：手术110 例（37.5%），化疗100 例（34.1%），放 疗33 例（11.3%），其他50 例（17.1%）。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计， 内容包括年龄、文化程度、婚姻状况、职业状况、家庭人均月收入、居住方式、居住地、手术方式、治疗阶段。

2.2 资料收集方法与质量控制 采用纸质问卷以无记名方式进行调查。正式调查前，研究小组与各医院相关科室进行协调， 向相关研究对象说明此次调查的目的，获得其同意后发放调查问卷。采用统一指导语，并承诺对所有研究资料保密。回收问卷后对问卷进行筛查， 无效问卷剔除标准：（1） 填写不完整；（2）作答问卷有明显规律性或所有答案一致。

2.1.3 匹兹堡睡眠质量指数量表 该量表由Buysse等编制

，包含主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7 个维度，共19 个条目。每个维度按0～3 级计分，总分为0～21 分，得分越高，表示睡眠质量越差，PSQI≥8 分表示存在睡眠障碍

。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.828。

2.1.2 社会疏离调查问卷 目前国内常采用社交焦虑、社交回避、孤独感量表综合评估女性乳腺癌患者的社会疏离情况

。 （1）社交焦虑量表：本研究采用汪向东汉化的量表

测量，共6 个条目，采用Likert 5 级评分，从“非常不相符”到“非常相符”分别计0～4分，得分范围在0～24 分，得分越高，社交焦虑程度越高。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.732。（2）社交回避与苦恼量表：Waston 于1969 年编制了社交回避与苦恼量表

，本研究选取其中社交回避分量表（含14 条目）评估社交回避。 采用“是（0 分）或否（1 分）”方式计分，量表得分范围为0～14 分，得分越高， 患者越倾向于回避。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.830。（3）孤独感量表：本研究采用Russell 编制的孤独感量表

，中文版由汪向东

汉化，用于评价个体孤独感。该量表共20 个条目，采用Likert 4 级评分，1～4 分依次表示从不～一直。 分数越高，代表孤独程度越重。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.834。

3.4 女性乳腺癌患者社会疏离多因素Logistic 回归分析 以LPA 确定的女性乳腺癌患者社会疏离3类别作为因变量，低症状组为对照组，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析， 结果显示： 相较于低症状组， 睡眠质量（OR=1.121，P=0.016）、手术（OR=8.063，P=0.010）、放疗（OR=8.385，P=0.017）是高症状组的危险因素,家庭人均月收入（3 000～5 000 元：OR=2.101，P=0.034）、手术（OR=4.072，P＜0.001）、化疗（OR=3.059，P=0.005）是预测和区分中等症状组的独立预测指标。 变量赋值见表4，具体结果见表5。

对于带有公益性的政策性农业保险承保机构，李晓峰建议，要想补齐短板，必须充分了解不同种植户的差异性需求，并贴近农业生产各个环节，因地制宜，按需设计多层次的险种，并通过与移动互联网、大数据、物联网等前沿技术的科学嫁接，提升精算能力，从而更加精准地控制风险、提升效率，从而更好地发挥农业保险的“稳压器”和“保护伞”作用。

2.3 统计学方法 数据收集整理后使用Mplus 8.3软件拟合，根据模型拟合结果分析最优类别。 由于3个量表评分标准不同，先对量表得分进行z-score 标准化处理， 以便观察不同剖面的差异并给每个剖面命名。潜在剖面分析模型评价指标包括：赤池信息准则（akaike information criterion, AIC）、贝叶斯信息准则（bayesian information criterion, BIC）、样本校正的贝叶斯信息准则（adjusted BIC, aBIC）、平均信息指数（Entropy）、罗·梦戴尔·鲁本校正似然比检验（Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test,LMRT）和基于Bootstrap 的似然比检验（bootstrapped likelihood ratio test，BLRT)）。 其中赤池信息准则、贝叶斯信息准则、样本校正的贝叶斯信息准则的值越小，表明模型拟合越好， 平均信息指数值越高表明模型分类越精确， 罗·梦戴尔·鲁本校正似然比检验和基于Bootstrap 的似然比检验常用于模型比较，P 值显著表示k 个模型类别比k-1 个类别更佳， 此外类别模型选择时各类别概率均需大于10%

。

3.2 不同组别女性乳腺癌患者睡眠质量分析 3 组患者睡眠质量分析显示， 高症状组睡眠质量各维度得分均大于低症状组，主观睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍3 个维度差异有统计学意义 （P<0.05），睡眠质量总得分3 组间差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较， 结果显示： 高症状组主观睡眠质量、睡眠障碍、日间功能障碍、睡眠质量总分与低症状组比较差异有统计学意义（P<0.05）；与中等症状组比较仅日间功能障碍差异有统计学意义（P<0.05）；中等症状组与低症状组比较仅主观睡眠质量差异有统计学意义（P<0.05）。 详见表2。

3 结果

3.1 女性乳腺癌患者社会疏离潜在类别分析及其特征分析 基于社交焦虑、社交回避、孤独感3 种表现结果拟合LPA，从单个模型类别开始，依次增加模型类别的个数， 共拟合5 个LPA， 当类别数达到3时，AIC、BIC、aBIC 均较低，Entropy 值较高，且LMR、BLRT 均显著（P＜0.001）。考虑到模型的可解释性，最终确定保留3 类别模型（见表1）。

根据3 个潜类别特征分析显示， 类别1 的患者3 种表现得分都比较低，命名为低症状组，占总体的42.0%，类别2 患者3 种表现得分总体介于类别1 与类别3 之间，命名为中等症状组，占总体的46.4%，类别3 的患者3 种表现的得分都较高， 命名为高症状组，占比11.6%（见图1）。

根据各类别模型拟合结果，综合评价以上指标，选出最佳拟合模型，并将患者划分到不同类别中，然后采用SPSS 25.0 进行分析， 符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数、构成比表示，多组间比较采用卡方检验。 采用有序多分类Logistic 回归分析评估潜在类别的影响因素。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3.3 女性乳腺癌患者社会疏离预测指标单因素分析 进一步分析3 组间患者区分指标， 单因素分析结果显示，3 组患者的年龄分别为（46.08±0.84）岁、（46.35±0.71）岁、（45.94±1.56）岁，差异无统计学意义（F=0.046，P=0.955）。 3 组患者婚姻状况、文化程度、家庭居住地、生活方式、手术方式均无统计学意义（P>0.05）。 家庭人均月收入、职业状况、治疗阶段差异有统计学意义（P<0.05），结果见表3。

就上海市而言，裁执分离无疑取得了巨大成功，除了在全市层面上实施的国有土地上房屋征收补偿案件、部分区探索的环保行为罚案件领域以外，实践中还有大量行政行为有待纳入裁执分离适用范围。目前呼声较为强烈的是规划国土部门的责令退还非法占地、城管部门的责令恢复建筑承重墙等方面。这些领域的相关违法行为严重损害公共利益，当事人拒不执行的现象也较为普遍，行政机关苦于没有强制执行权，只能申请法院强制执行；而法院往往因为这类强制执行工作涉及专业性较强、执行标准不明确、难度过大而难以执行。最终各方面的原因导致这类违法现象得不到有效整治。如果将其纳入裁执分离范围，则可以有效解决执行难问题。

体育本来是一个来自于游戏，发展于游戏的学科，体育课受到小学生的喜爱本是天经地义的事情。那么，如何让“快乐”重回小学体育课堂呢？笔者认为，要从以下方面入手：

4 讨论

再生细骨料主要是建筑垃圾在破碎、筛分后得到的粒径<4.75 mm的颗粒[7]，主要由天然砂、废弃混凝土碎屑、石屑和细小粉料(如泥土)等组成。相对于天然细骨料，再生细骨料的表观密度小、吸水率高、吸水速率快，含有大量硬化水泥浆，颗粒棱角多，表面粗糙且具有较多微裂缝[8]。

由表1可知，发动机E处于部装状态，且涡轮部装任务t4于2015/4/1 08:42开始操作但尚未完成，故Out3为空。将t4,t5,t6视为虚拟整体任务，t3=t4∪t5∪t6，这里不再单独记录t4,t5,t6的输出，将其输出合并为t3的输出因为涡轮部装任务t4尚未完成，所以暂时无法确定TE3=max{TE4,TE5,TE6}和用∅表示。

4.1 女性乳腺癌患者社会疏离的潜在类别特征存在差异 该研究基于潜在剖面分析发现女性乳腺癌患者社会疏离存在显著个体差异，为此，将其分别命名为高症状组，中等症状组和低症状组，其中高症状组占比11.6%，该类患者社交焦虑、社交回避以及孤独感得分均很高，研究显示，严重的社交焦虑会导致患者产生强烈的痛苦情绪及回避行为， 并且显著削弱个体对期望活动的参与度从而影响正常社交

。社交回避严重会导致患者学习、社交、工作等社会技能减退

，对患者回归社会产生严重阻碍。 相关基础研究显示更高水平的孤独感会增加急性应激的炎症反应性与高血压的发生风险

，甚至增加死亡风险

。 故高症状组的患者面临更多社交和健康危险因素。因此医务人员应给予重点关注，并给予相应有效的干预措施。 中等症状组占比46.4%，该组患者得分特点是社交焦虑、社交回避、孤独感得分介于高症状组与低症状组之间，但是均高于总体平均分，这表明纳入的研究对象中大部分女性乳腺癌患者社会疏离水平较高。 众多研究显示

社会疏离影响癌症患者的复发率与死亡率。 动物研究

也发现，社会疏离会增加肿瘤微环境中的炎症介质水平， 促进肿瘤细胞生长。因此，医务人员要注意结合数据与患者表现早期识别社会疏离的发生， 并采取相应措施预防其发生，改善女性乳腺癌患者预后。

4.2 女性乳腺癌患者社会疏离的预测指标

4.2.1 睡眠质量较差是中等症状组和高症状组的重要风险指标 本研究发现， 睡眠质量较差是中等症状组和高症状组的重要风险指标。 睡眠障碍是乳腺癌患者最常见的症状之一， 高达70%的患者报告有睡眠障碍

，且睡眠障碍的发生率是正常人群的2倍

。 本研究在单因素分析时发现高症状组和中等症状组睡眠质量得分较高且存在睡眠障碍， 高症状组主要表现在主观睡眠质量较差、睡眠障碍、日间功能障碍3 个方面， 中等症状组主要表现为主观睡眠质量较差。 Ben 等

通过观察研究对象神经活动和行为活动的表现， 发现睡眠不足的人会倾向于社交回避， 缺乏睡眠也会导致社交退缩和孤独的行为特征。 本研究证实，相较于低症状组，存在睡眠质量问题的患者成为高症状组的风险更大。 提示睡眠质量可以作为女性乳腺癌患者社会疏离类别划分的重要预测因子，也是重要干预方向。建议后续应加强对女性乳腺癌患者睡眠障碍的干预， 减少社会疏离发生的危险。

4.2.2 家庭人均月收入较低是中等症状组的独立预测指标 本研究发现，相较于低症状组，较低的家庭人均月收入是中等症状组患者的重要风险预测指标。经济状况作为人口学特征之一，与不良情绪的产生、更差的生活质量密切相关。 如Benedict 等

研究表明存在经济负担的女性乳腺癌患者有更严重的焦虑情绪。高昂的医疗费用支出、就业形式改变所致的收入减少常常会导致癌症患者产生严重经济压力。许多癌症患者为了节省开销会减少休闲活动、 部分生活支出等， 这直接或间接的影响癌症患者的身心健康、生活质量甚至治疗效果，也进一步加大了患者重返社会难度。 故政府部门应加大对癌症治疗的支持，并为重返社会的癌症患者尤其是年轻、经济压力大的患者提供再就业指导与帮助。

4.2.3 不同治疗阶段是中等症状组和高症状组的预测指标 手术、 放疗、 化疗是治疗乳腺癌的重要方式，其可以有效控制疾病进展，延长生命周期，然而手术、放化疗带来的身心痛苦、身体残缺常常会让女性乳腺癌患者产生自我认同低下，强烈的自卑感、并害怕他人注视、不愿与人交往，从而造成社交信心与社会适应能力下降。本研究显示手术、放疗是预测高症状组的重要风险因素， 处于手术和化疗阶段的患者更容易发展成中等症状组。 这证明手术、放疗、化疗都是女性乳腺癌患者社会疏离的重要预测指标。这与王硕等

、朱一凡等

、Seol 等

研究结果一致，其分别说明了手术、化疗、放疗是乳腺癌患者社会疏离的危险因素。

4.3 其他人口学特征对女性乳腺癌患者社会疏离的影响 社会人口学特征常作为识别高危人群的重要指标。 本研究发现，单因素分析时高症状组、中等症状组患者多处于无业状态。 在1 项纵向研究中发现失业的女性乳腺癌患者更容易出现焦虑、 抑郁情况

，但是该变量未纳入最终回归方程。 其原因可能是本研究中“高症状组”与“中等症状组”的样本量偏小。另外，在进行单因素分析时发现年龄并非社会疏离的预测因素，与Choi

研究结果相反，后者发现年轻乳腺癌患者更容易出现社会疏离。 其原因可能是疾病本身对不同年龄的患者都会引发负性情绪。 此外，手术方式也没有表现出统计学差异，这与Berhili等

研究结果不一致，其原因可能是接受保乳术的患者可能会存在较高的复发恐惧。 由于前期对这3个变量研究结果有限， 无法与不同研究结果进行直接比较，后续需要进一步检验这3 个变量的效应。

4.4 本研究的局限性 本研究为横断面研究，无法确定社会疏离与上述影响因素间的因果关系， 后续应积极开展乳腺癌患者社会疏离的纵向研究， 进一步明确社会疏离的预测因素。另外，本研究纳入患者疾病相关因素有限， 后期应全面探讨疾病相关因素对高症状的预测作用。最后，本研究采取便利抽样而非随机抽样选择西安市3 所三级甲等医院的患者，研究样本无法代表总体， 数据分析可能存在一定的选择偏倚，后期研究应扩大研究范围，以保障数据分析的准确性。

观察组患者采用一次性根管充填术治疗：常规开髓，对髓腔进行彻底冲洗，去龋，将根管寻找到，并对其采用生理盐水进行清洗，采用逐步后退法或者逐步深入法对根管进行预备，将樟脑酚棉捻放置在根管内，暂封时间控制为30 min，一次性将根管充填操作完成，通过拍照的方式来对充填效果进行了解。

[致谢] 感谢空军军医大学医学统计专业万毅老师对本研究统计学方法的指导与统计结果的核实。

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