肺超声定量联合血管外肺水指数在成人ARDS早期诊断中的应用研究

戴文娟 范霜月 项美姣

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）病情进展迅速，病死率高，早期诊断和临床治疗至关重要[1]。目前临床诊断ARDS 以病史、症状、胸部CT 影像学改变和肺功能障碍为主要依据，但由于卧床限制难以实施，且放射性不能反复检查以动态评估病情和指导治疗[2]。脉搏指示连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）可在床边实施血流动力学监测，测量血管外肺水含量，血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）与肺部含水量有高度一致性[3,4]，但其可靠性受到诸多干扰因素的影响。肺超声作为一种显像直观清晰、检查方便快速的无创检查技术，可有效避免电离辐射，具有较高的安全性，无明显绝对禁忌证，能在床旁进行。肺超声水肿是反映各种原因导致的肺损伤的重要指标之一[5,6]。基于此，本次研究主要探讨肺超声定量联合EVLWI在成人ARDS早期诊断和临床治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择2020年1 月至2021年10 月金华市人民医院收治的高度怀疑ARDS 患者共78 例为研究对象，其中男性43 例、女性35 例；年龄43～78 岁，平均（54.49±8.56）岁。纳入标准为：①年龄大于18 岁；②符合ARDS 的主要诊断依据，比如肺部损伤史、严重呼吸困难和低氧血症；③能顺利完成肺超声和PiCCO检测，数据稳定可靠；④签署研究同意书。本次研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准为：①入院病情较重，预计存活时间不足72 h；②严重肝肾功能障碍；③无法完成胸部CT检查；④中途放弃治疗。经胸部CT 和氧合指数确诊ARDS 患者58 例（观察组）和非ARDS 患者20 例（对照组）。其中观察组男性29 例、女性29 例；年龄44～78 岁，平均（55.62±9.53）岁；原发疾病：重症肺炎21 例、脓毒症24 例、外科术后13 例。对照组男性14 例、女性6 例；年龄43～77 岁，平均（53.47±7.83）岁；原发疾病：重症肺炎7 例、重症哮喘6 例、肺癌4 例、外科术后3 例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 肺超声 使用PHILIPS Healthcare Sparq 床边彩色多普勒超声诊断仪。患者取仰卧位，依次探查左侧胸壁2～4 肋间隙、右侧胸壁2～5 肋间隙在内的28 个扫描区，获得肺超声声像图并存储。将半侧胸部分为前胸壁、侧胸壁、后胸壁，后把各胸壁作上下两部分划分，整个胸部总共分为12 个分区[7]，对每个分区进行评分。评分标准：0 分：肺部超声图像检查无异常；1 分，至少存在一个超声切面上显示1 个或2 个彗星尾征；2～4分：至少存在一个超声切面上显示至少3 个彗星尾征，该彗星尾征出现的肺部位置为后、侧、前肺区分别记为2 分、3 分、4 分；3～5 分：超声检查切面可见实变、不张征象，后、侧、前肺区依次记为3分、4 分、5分；前、侧、后肺区发现液性暗区记为1 分、1 分、0 分。由两名经验丰富的超声科医师分别独立进行检查和判读，结果取平均值。

1.2.2 PiCCO 监测 患者取平卧位，在局麻下进行股动脉穿刺，妥善放置温度传感器的PiCCO专用热稀释动脉导管，然后经肩高头低位于右锁骨下开展中心静脉穿刺，放置双腔中心静脉导管，经压力换能器和带有PiCCO 模块的心电监护仪（型号MP60）相连，监测心输出量、股动脉平均血压等指标，经中心静脉快速注入15 ml 冷盐水，通过肺热稀释法对股动脉压力波曲线下面积进行计算EVLWI 值[8]。每例患者间隔3 h重复测量2 次，并取平均值。

1.3 观察指标 比较两组肺超声显示彗星尾征（即B 线）数量和半定量评分、EVLWI 值，以及观察组患者治疗前和治疗后2 周上述指标的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据录入和统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，半定量评分和EVLWI值相关性采用Pearson分析；计数资料采用例（%）表示，比较用χ2检验；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）计算半定量评分联合EVLWI 值诊断ARDS 的曲线下面积。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组B线数量、半定量评分和EVLWI值比较见表1

表1 两组B线数量、半定量评分和EVLWI值比较

由表1可见，观察组治疗后B线数量、半定量评分和EVLWI值均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（t分别=8.12、10.20、5.86，P均＜0.05）。观察组治疗后B线数量、半定量评分和EVLWI值均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=9.62、15.43、7.50，P均＜0.05）。

2.2 ARDS 患者半定量评分和EVLWI 值的相关性Pearson相关性分析显示，ARDS 患者超声半定量评分和EVLWI 值有较好的正相关性（r=0.45，P＜0.05）。

2.3 半定量评分联合EVLWI 值诊断ARDS 的ROC分析见图1

图1 半定量评分联合EVLWI值诊断ARDS的ROC曲线

由图1 可见，半定量评分联合EVLWI 值诊断ARDS 的曲线下面积为0.86（95%CI0.80～0.90，P＜0.05），灵敏度为85.61%，特异度为74.34%，半定量评分临界值为12.34 分，EVLWI临界值为2.76。

3 讨论

ARDS 多继发于多发伤、重大手术、重症感染等，病理往往呈现肺泡毛细血管通透性增高、间质和肺泡水肿、炎症介质弥漫等，主要特征是呼吸窘迫、进行性低氧血症和双肺炎性肺水肿[9]。尽管ARDS 的动物模型和临床研究已经较为成熟，但是确切发病机制仍然未能形成统一认识，临床缺乏高效的干预策略，目前仍然以支持治疗为主，缺乏高效、特异性治疗方案，总体生存预后不甚理想，病死率仍高达27%～45%[10]。多数学者一致认为，ARDS的临床预后与疾病早期准确诊断、损伤严重程度以及恰当的临床干预途径等密切相关，因此，尽早的诊断和及时评估对ARDS的治疗具有重要价值。

本次研究显示，针对成人ARDS 患者入院尽早完成肺部超声和PiCCO检查是可行的。越来越多的医院具备了移动式放射成像技术，小型床旁X 线或者CT 成像机的应用可避免急危重症患者的转运风险，但是成像分辨率较低，还不能适应部分疾病如ARDS 对高清图像的要求，疾病总体诊断准确性还有待提高，病情反映滞后，无法准确诊断和评估病情[11]。PiCCO的优势是针对危重症患者的血流动力学能够进行实时监测，具有微创、高效比、操作简单等优点，能动态监测心脏功能、前后负荷以及血管外肺水含量。EVLWI是PiCCO特有、唯一反映床旁定量肺水肿的指标，与肺部含水量具有较高的相关性，对识别肺水肿具有高度敏感性和特异性。血管外肺水含量增多是ARDS 患者的重要病理生理特点，是导致顽固性低氧血症的重要原因[12，13]。因此，合理降低血管外肺水、有效控制并减少肺水肿是治疗ARDS 的关键。血管外肺水能客观、准确反映肺水肿的严重程度，并作为指导临床合理输液和液体管理的参照依据，在预测重症患者的预后方面同样具有较大的应用潜力[14，15]。研究证实，EVLWI 值越高，患者的死亡率越高；相反通过液体负平衡管理降低EVLWI，能够改善ARDS患者的肺功能，减轻肺损伤，改善生存预后[16]。

本次研究显示，ARDS 患者治疗后B 线数量、半定量评分和EVLWI值均明显低于治疗前，并且治疗后B线数量、半定量评分和EVLWI值仍明显高于非ARDS 患者（P均＜0.05）。本次研究显示，ARDS 患者半定量评分和EVLWI 值有较好的正相关性（P＜0.05）。提示肺超声和PiCCO检查在评估ARDS方面具有较好的一致性。并且，半定量评分联合EVLWI值诊断ARDS 的曲线下面积为0.86，提示肺超声和PiCCO 检查有望作为替代胸部CT 早期诊断ARDS的重要指标。超声指导下液体管理的主要工作原理是利用超声对体循环容量、心脏功能以及血管外肺水监测的多项参数汇总得到限制性液体管理的依据，在不过快、过量增加液体输入的同时稳定内环境、减轻炎症反应紊乱和氧化应激损伤、预防多器官功能衰竭、减轻肺部缺氧障碍。超声能够敏感性监测到体循环容量和心脏功能的改变，以及血管外肺水的含量，具有操作简单，时效性强的特点，在危重症患者的救治中应用越来越多[17,18]。肺超声通过识别典型彗尾征（即B线）来评估肺水肿的严重程度，具有低成本、简单、无创、易重复的优点。此外，床旁超声还能对下腔静脉宽度和变异度进行动态测量，结合彩超对心脏结构功能进行实时评估，准确判断全身循环血容量[19]。弥漫性彗星尾征是急性肺水肿的重要图像特点，根据ARDS 患者肺内病变的特征，选择超声半定量评分方法更全面、更合理，更能充分反映肺部病情变化[20]。

本次研究也有一定局限性：比如样本量较小，下一步通过多中心、大样本随机对照试验进行验证；此外，对ARDS患者入院是否能够顺利完成肺超声和PiCCO检查是当下面对的难题。

综上所述，肺超声联合PiCCO测量EVLWI在成人ARDS早期诊断和指导临床治疗方面具有突出价值，有较好的准确性。